Penser la santé de façon globale

Les politiques d’austérité jouent un rôle important dans la détresse psychologique des travailleurs du système de santé, en imposant une norme centrale : «faire plus avec moins».
Photo: FangXiaNuo iStock Les politiques d’austérité jouent un rôle important dans la détresse psychologique des travailleurs du système de santé, en imposant une norme centrale : «faire plus avec moins».

Détresse psychologique et épuisement professionnel, deux phénomènes dont on parle de plus en plus dans les médias ces derniers temps, notamment en ce qui concerne les travailleurs du réseau de la santé et des services sociaux. D’une part, le fait de leur accorder ainsi plus d’attention peut contribuer à lever les tabous autour des questions de santé mentale dans l’espace public, encourageant du même coup les gens qui souffrent à demander de l’aide. D’autre part, il s’agit aussi d’un indicateur important qui devrait nous inciter collectivement à amorcer des changements en ce qui a trait à nos politiques publiques et à notre vision du travail.

Depuis l’avènement de la Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux, notamment par l’abolition des agences régionales (loi 10), de nombreux constats ont été établis en matière d’accroissement de la détresse psychologique chez les travailleurs.

Mais cette loi ne constitue qu’un facteur pouvant expliquer les phénomènes dont il est question. Il ne faut surtout pas oublier que les politiques d’austérité y jouent un rôle important, en imposant une norme centrale : « faire plus avec moins ». Pour répondre à cette norme, le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec a choisi d’implanter des méthodes de gestion inspirées de l’approche Lean (elle-même inspirée du toyotisme) au sein de plusieurs de ses unités de services. Ces méthodes impliquent des mesures d’évaluation de la « performance » basées sur des indicateurs essentiellement quantitatifs (ex. : durée moyenne à ne pas dépasser pour chaque type d’intervention, nombre d’interventions à réaliser par unité de temps, etc.).

Bien que l’objectif de cette méthode de gestion apparaisse légitime, sa logique risque toutefois d’induire une pression significative chez les travailleurs, alors même qu’ils doivent composer avec un contexte de ressources réduites. Mais il faut aussi souligner le risque de détérioration de la santé psychologique créé par l’effet de la « double contrainte ».

Double contrainte

Théorisé par l’anthropologue Gregory Bateson dans les années 1950 — et développé plus tard par les psychiatres de l’école de Palo Alto, précurseurs des thérapies familiales et systémiques d’aujourd’hui —, le concept de double contrainte renvoie à un type d’interaction ou de situation problématique qui place l’individu devant un dilemme insoluble, où tous les choix possibles sont perdants. « Sois spontané ! » ou « Sois un grand, mon petit ! » en constituent des illustrations classiques.

Dans le cas du réseau de la santé, la demande d’accroissement de la productivité combinée à une réduction de ressources représente une forme particulière de double contrainte, où le travailleur fait face à une situation paradoxale : soit il répond à l’injonction de performance des gestionnaires, par exemple en se conformant aux normes fixées en matière de durée d’intervention, au risque d’escamoter son travail auprès des patients ; soit il contrevient aux normes établies dans une visée de santé durable pour les patients, et se retrouve ainsi en situation de conflit avec ses supérieurs.

Un tel dilemme génère bien sûr son lot de malaises psychiques, mais il porte aussi en lui le risque de la perte de sens au travail. À bien y penser, il est facile de comprendre que les travailleurs se retrouvent alors devant l’obligation de résoudre ce dilemme en se conformant aux injonctions du système. L’autre solution impliquerait une tension perpétuelle avec leurs supérieurs.

Le travail des prestataires de soins de santé nécessite une adaptation continuelle aux besoins spécifiques de chaque personne. Par conséquent, le fait d’imposer des critères de performance limitant leur marge de manoeuvre — alors qu’ils font déjà preuve de résilience en « faisant plus avec moins » — fait planer un risque important pour leur santé mentale. Après tout, ce stress supplémentaire et le risque de désabusement face aux injonctions paradoxales sont difficilement conciliables avec une vision du travail où l’équilibre et la santé mentale des travailleurs priment, dans une optique de prévention.

Santé globale

Ne devrions-nous pas modifier les indicateurs de performance du système de santé pour inclure des critères aussi axés sur la santé globale de la population et les déterminants sociaux de la santé, comme suggéré par l’Institut de recherche et d’informations socio-économiques dans sa brochure sur les indicateurs de santé ?

Considérer les dépenses de santé simplement comme des coûts contribue à nous maintenir dans un paradigme curatif. En revanche, une approche plus préventive exige de penser la santé de façon globale et pluridisciplinaire, ce qui implique de consacrer le temps nécessaire aux interventions pour réduire les risques de persistance des problèmes de santé. Eh oui, une telle approche coûte plus cher, mais il s’agit d’un investissement sur le long terme qui dépend surtout de choix politiques et non d’une certaine fatalité économique — comme nos dirigeants politiques nous le répètent ad nauseam.

Pour tout dire, l’objectif devrait consister à nous donner les ressources et les conditions pour une population en bonne santé physique et mentale, grâce entre autres à la présence de soignants qui ne sont pas en situation d’épuisement ou de détresse psychologique. Toute la société y gagnerait, même sur le plan économique.

3 commentaires
  • François Beaulé - Inscrit 10 juillet 2017 08 h 31

    Qu'en pensent les partis d'opposition ?

    Le ministère de la Santé dirigé par Gaétan Barrette a des objectifs de productivité d'actes médicaux plutôt que de maximiser l'espérance de vie des Québécois. Les médecins du Québec, de la même façon que leurs confrères et consoeurs américains, font le maximum d'interventions chirurgicales et prescrivent le plus de médicaments en accordant le moins de temps possible pour chaque acte médical. Barrette fait la promotion de la médecine expéditive au détriment de la médecine préventive.

    Mais je ne vois ni n'entends les propositions des trois partis d'opposition. Aucun ne semble faire la promotion d'une médecine différente de la médecine américaine. Le silence d'Amir Khadir, lui-même médecin, est révélateur du manque de courage des partis d'opposition sur ce sujet sensible. On se contente de demander plus d'argent.

  • Danielle Houle - Abonnée 10 juillet 2017 10 h 00

    Libérez nous des libéraux aux prochaines élections!!!

    Nous vivons dans une ère où le médical est roi et maître. La majorité des médecins travaillent dans un mode compartimenté, le foie est une chose, les poumons une autre, etc. Puis, on ''traite'', le terme n'est pas banal, le foie indépendamment du reste du corps, indépendamment de tout ce qui est psychosocial ou environnemental, pollution incluse et autres. Cette manière est imposée à tous les acteurs qui travaillent dans le réseau. Je suis travailleuse sociale en santé mentale adulte et je peux vous dire que les gens sont maintenant ''traité'' avec une approche très médicalisée. Il y a du mépris pour le psychosocial. Bateson et la double contrainte, ça me ramène à une très belle époque, un temps où il était permis de réfléchir, remette en question, changer des manières de faire pour donner du sens, etc. Je pars à la retraite le 1 mars prochain. J'ai connu les belles années du réseau. Jamais je n'aurais cru quitter dans une telle cacophonie. Effectivement la confusion règne... Aider les gens en 10 rencontres et s'ils entrent pas dans ce cadre c'est qu'ils ne sont pas vraiment motivés, qu'ils ne font pas ce qu'on leur dit de faire ou pire, c'est parce que vous êtes incompétents!!

  • Marc Therrien - Abonné 10 juillet 2017 17 h 02

    Fallait y penser avant...mais qui pense 40 ans à l'avance?


    Le lecteur intéressé par la notion de double contrainte appliquée au réseau de la santé peut en apprendre davantage avec Jean-François Malherbe, philosophe éthicien. Il a beaucoup parlé du risque de l’idéalisme professionnel qui s’inscrit souvent dans une culture de recherche de la perfection qui induit paradoxalement chez les professionnels des attitudes et des comportements incompatibles avec les déontologies qui régissent leurs professions. «Sois parfait, je te l’interdis». Ainsi, avec lui on peut mieux comprendre comment la détresse psychologique et l’épuisement professionnel peuvent, dans le pire des cas, conduire les soignants à poser des actes de violence envers les personnes vulnérables qui dépendent d’eux.

    Je suis bien d’accord que «considérer les dépenses de santé simplement comme des coûts contribue à nous maintenir dans un paradigme curatif», mais j’ai bien peur que nous devrons continuer à le faire pour gérer le tsunami à venir de la demande en soins et services provenant des personnes nées entre 1946 et 1960. Il est d’ailleurs prévisible que ce contexte de pression, créée par cette croissance de la demande qui surpasse les capacités de l’offre, empire et détermine ainsi les choix politiques dont vous faites mention. Il est aussi concevable que la souffrance des soignants s’accentue suivant cette déchirure produite par l’écart grandissant entre l’idéal de l’humanisation des soins désiré par la population générale et promu par le bon gouvernement bienveillant et la réalité concrète de leurs conditions de pratiques professionnelles qui se détériorent à chaque fois qu’on leur demande de participer à l’amélioration de l’efficience des services au nom de la performance économique.

    J’ai peine à imaginer qu’il soit permis d’espérer que ce personnel soignant, parce qu'il est à leur service, maintienne cette qualité exceptionnelle d’abnégation de soi qu’on ne retrouve pas chez la majorité des malades qui s’attendent d’en bénéficier.

    Marc Therrien