Haro sur Barrette

«Nous ne savons tout simplement pas combien coûtent nos services de santé, d’autant que la rémunération médicale n'a jamais été incluse dans l’équation», selon Michel Gervais.
Photo: Thinkstock «Nous ne savons tout simplement pas combien coûtent nos services de santé, d’autant que la rémunération médicale n'a jamais été incluse dans l’équation», selon Michel Gervais.

On peut sans doute reprocher bien des choses au ministre Gaétan Barrette. J’ai à son égard mon propre lot de griefs que je passe aujourd’hui sous silence pour me concentrer sur sa dernière annonce : l’établissement du financement à l’activité ou, mieux, du financement axé sur les patients comme mode de base pour financer les établissements de santé et de services sociaux. Cette réforme qu’il veut instaurer est non seulement pertinente, mais absolument nécessaire.

Comme tout changement important, elle soulève des questions, des inquiétudes, des réserves, des critiques, des oppositions qui pourraient, en s’accumulant, constituer un puissant frein. Comme il arrive trop souvent au Québec, on pourrait en venir à exiger un « moratoire », un autre ! C’est notre façon à nous d’empêcher le progrès.

Ce serait une erreur. Il y a des années que, sur la base d’études sérieuses et d’expériences réussies initialement en Suède (1992) jusqu’en Australie (2012) en passant par une quinzaine d’autres pays européens dont le Royaume-Uni et la France, la défunte Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) prônait le financement axé sur les patients.

Pourquoi changer le mode actuel de financement ? Parce qu’il est insensé, qu’il conduit à une augmentation incontrôlable des coûts des services de santé, qu’il ne comporte aucun incitatif financier à l’efficience, à l’accessibilité, voire à la qualité. C’est une question de simple bon sens. Aucune entreprise, quelle qu’elle soit, ne peut améliorer sa performance individuelle ou relative si elle ne connaît pas ses « prix de revient ». Or, on en est là présentement dans notre système de santé. On ne sait tout simplement pas combien coûtent nos services de santé, d’autant qu’on n’a jamais inclus la rémunération médicale dans l’équation.

J’ai été directeur général d’un centre hospitalier pendant près de dix ans. J’aurais bien aimé savoir combien coûtait un épisode de soins dans mon établissement sur la base d’un mode de calcul reconnu et surtout pouvoir comparer nos résultats à ceux d’autres hôpitaux du même type, ici ou ailleurs, non seulement sur le plan des coûts, mais aussi sur ceux de la qualité et de l’efficacité. Même dans le contexte d’un hôpital psychiatrique comme celui que je dirigeais, il y a des mesures objectives (temps d’attente pour une évaluation, durées de séjour, taux de réhospitalisation durant la première année, etc.). Et il n’aurait pas été normal, par exemple, qu’en moyenne, toutes choses étant égales par ailleurs, il en eût coûté deux fois plus cher à l’Institut Douglas qu’à l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal pour le traitement d’un patient en crise psychotique. A fortiori, est-il possible d’avoir des mesures objectives et utiles dans le domaine de la santé physique, par exemple pour les activités chirurgicales. Comment expliquer que, pour un même type d’intervention, il en coûte 1,5 fois plus cher dans un établissement que dans un autre ? Comment justifier un taux de rappel de chirurgie ou un taux de mortalité nettement plus élevé pour des interventions du même type ? Mis au fait de pareils écarts, un directeur général responsable ne pourrait manquer d’analyser les causes de pareille situation et tenter d’améliorer la performance de son établissement.

À l’AQESSS, nous avions commencé, sur la base de nos « rapports performance », à fournir aux établissements et aux régions des comparaisons sur leur efficience relative et nous commencions à obtenir des résultats probants en matière de changement des pratiques. Mais le ministre n’appréciait pas la présence d’un tel empêcheur de tourner en rond… Heureusement, il semble qu’il maintiendra les « rapports performance ». Le virage que le ministre propose aujourd’hui pour le financement va dans le même sens. Et Gaétan Barrette ne sort pas ce lapin de son chapeau tel un magicien. J’ai sous les yeux des centaines de pages de documents dont il dispose ; entre autres, le rapport Pour que l’argent suive le patient (rapport du Groupe d’experts pour un financement axé sur les patients, février 2014) et ses annexes. Tout y est, sur les objectifs, sur la nécessité de s’appuyer sur des données et des systèmes informatiques fiables, sur les étapes à franchir, sur un éventuel échéancier, sur les conditions gagnantes pour réussir pareil changement et sur les écueils à éviter qui constituent aujourd’hui, dans la tête des timorés, autant d’obstacles à son adoption. Tout sera dans la manière, mais ce changement s’impose.

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8 commentaires
  • Jacques Lamarche - Inscrit 10 février 2016 05 h 12

    Le bon sens, vivement!

    Mais pourquoi ce bons sens, si clair et si évident, a-t-il pris un tel temps à s'imposer? Le financement, depuis tout ce temps, ne suivait-il pas le patient et les coûts inférents à son traitement? Si l'argent était distribué aléatoirement, sans établir et tenir compte des bilans, alors c'est inquiétant et il faut s'inquiéter des modalités de la réforme que vous soutenez!

  • Jean-Yves Proulx - Abonné 10 février 2016 07 h 08

    Anguille sous roche !

    La France a opté pour le financement à l'acte de ses hôpitaux. Qu'en est-il des résultats ? Si vous regardez ce reportage d'enquête :
    Santé : la loi du marché
    https://www.youtube.com/watch?v=2pPCt0XqZLs
    (Attachez vos ceintures...)
    diffusé récemment sur France 2, vous serez moins optimiste que M. Gervais.
    Il ne suffit pas de parler de « financement axé sur les patients » pour nous convaincre de la pertinence d'un tel changement ! Comme vous le constaterez tout au long de cette enquête, ça n'a rien à voir avec le bien-être du patient !

  • Dominique Roy - Abonnée 10 février 2016 07 h 41

    ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ, LoBo

  • Sylvain Auclair - Abonné 10 février 2016 08 h 56

    Pléthore de cadres

    On se plaint déjà qu'il y a trop de cadres dans les hôpitaux. Imaginez-vous ce que ça être quand il faudra détailler les soins reçus par chaque patient?

  • Yv Bonnier Viger - Abonné 10 février 2016 09 h 27

    Un changement s'impose mais lequel ?

    Bonjour Michel,

    L’exemple que tu donnes (épisodes psychotiques) illustre bien la complexité de l’établissement du coût de revient dans un système soins et de services sociaux. Il faut admettre que chaque rencontre thérapeutique est unique et qu’elle ne peut se résumer dans un chiffre qui serait uniforme d’une rencontre à l’autre. Chaque intervention doit être pondérée par une foule de facteurs. On peut penser à l’âge, la littératie, la culture, les antécédents sociaux, médicaux, chirurgicaux, mentaux, etc. Le calcul d’un épisode de soin devient ainsi dépendant d’un système d’information extrêmement performant. Ce n’est pas impossible mais si on se fie à l’histoire de la simple informatisation des dossiers médicaux, on peut penser que cette évolution sera lente.
    L’autre aspect de la réflexion, du point de vue de la gestion, c’est qu’est-ce qu’on fera du résultat d’une analyse aussi poussée des interventions ? Dans un système complexe adaptatif, il existe une intelligence propre des acteurs à la base. Déjà les cliniciens et les patients en tiennent compte intuitivement dans leurs relations. Du point de vue gestion, il nous faudra donc aussi pondérer la finesse des informations dont nous avons besoin avec les ressources nécessaires pour les collecter et les analyser.
    Nos organisations complexes sont en apprentissage constant. La gestion doit en prendre acte et utiliser les principes de gestions dans la complexité qui impliquent confiance et délégation de pouvoir aux acteurs de première ligne, règles simples, transparence et culture d’apprentissage à partir des erreurs admises.

    Yv