Le grand dilemme: entre quotas et mission

Depuis que le projet de loi 20 fait les manchettes, les médecins de l’Actuel sont inquiets, relate le Dr Réjean Thomas (à droite sur notre photo).
Photo: Jacques Grenier Le Devoir Depuis que le projet de loi 20 fait les manchettes, les médecins de l’Actuel sont inquiets, relate le Dr Réjean Thomas (à droite sur notre photo).

Lorsque la clinique l’Actuel est devenue un groupe de médecine familiale en 2005, le ministre de la Santé et des Services sociaux de l’époque, le Dr Philippe Couillard, a reconnu qu’il s’agissait d’un groupe de médecins de famille (GMF) spécialisé dans le traitement du VIH, des hépatites et des infections transmissibles sexuellement. Aujourd’hui, le projet de loi 20 met en péril l’existence même de ce centre, et de plusieurs autres, qui ont mis des années à développer avec succès une approche de la santé, holistique et multidisciplinaire pour les personnes vulnérables, discriminées, en marge des corridors institutionnels de soins, comme le préconise l’Organisation mondiale de la santé depuis près de 20 ans… L’approche de l’Actuel est reconnue internationalement. Et au Québec ?

Il est surprenant de constater qu’au fil des ans, la valeur d’un patient fluctue selon une pondération dont les critères sont toujours aléatoires. En 2012, un patient VIH en valait quatre, en 2013, le même patient n’en valait plus qu’un et dans le projet 20, il en vaudrait deux. Inutile de préciser que la prise en charge du patient, quant à elle, n’a pas franchement changé de valeur. Pour le VIH, le ministre tente de rassurer, en expliquant que l’un dans l’autre, il y aurait une moyenne entre ceux qui valent 2, ceux qui valent 12 (suivi à domicile) et ceux qui valent 25 (soins palliatifs). C’est bien mal connaître la réalité actuelle du VIH. Nous ne sommes plus dans les années 1990, où les patients mouraient faute de traitement.

Aujourd’hui, les patients vivent, mais cela n’enlève rien à la complexité de leur prise en charge. Cette complexité réside dans les comorbidités, la toxicomanie, la co-infection avec l’hépatite C, la résistance aux traitements anti-VIH, l’itinérance, les questions de santé mentale, les effets désastreux de la discrimination, entre autres. Aucun de ces patients n’entre dans la catégorie 12 ou 25. Si le ministre appliquait une pondération cumulative, il tiendrait compte des multiples facteurs de vulnérabilité. Nous invitons vivement le ministre à consulter les médecins experts en VIH pour avoir une véritable compréhension de la prise en charge de nos patients.

Si le nombre de patients vulnérables plafonne à 252, un médecin de famille qui en suit 402 sera pénalisé pour les 150 patients vulnérables qu’il traite au-delà du quota et qui ne vaudront qu’un, alors que les 252 premiers en vaudront deux. Dans les faits, ce calcul revient à pénaliser les médecins qui s’occupent de clientèles dont la prise en charge est lourde. Certes, le ministre se veut apaisant en reconnaissant l’existence de niches spécialisées, développées dans certains centres qui pourraient être exemptés de quotas. Mais ces niches ne figurent pas dans le projet de loi : qu’en est-il des cliniques de santé sexuelle, de périnatalité, des cliniques destinées aux jeunes, aux toxicomanes, de celles dédiées à la santé mentale, etc. ?

Le ministre veut insuffler un renouveau dans la pratique médicale et décline la polyvalence et la multidisciplinarité sous toutes leurs formes. Mais la polyvalence, ce n’est pas simplement la diversité des actes médicaux, c’est aussi la capacité de prendre en charge le patient dans sa globalité, de répondre à l’ensemble de ses besoins. C’est à cela que nous tentons de former la relève. Comment peut-on former une relève adéquate en médecine familiale si un jeune médecin doit inscrire des patients pour atteindre son quota tout en suivant dans des établissements un large spectre de pathologies ? L’impératif d’activités en établissements s’applique à tous les médecins ayant moins de 25 ans de pratique. Cette démarche fixe des objectifs parfaitement inatteignables.

L’assiduité des patients est une autre mesure de performance : le patient doit effectuer 80 % de ses visites chez son médecin de famille. Dans le cas contraire, le médecin est puni. La réalité n’est pas si tranchée. En 2015, la discrimination existe encore, malheureusement, et certains patients ne veulent pas être soignés par leur médecin de famille pour le VIH mais dans un GM spécialisé. Que faire dans ce cas-là ? On arrête de le suivre ? Ce principe d’assiduité sous-entend que le patient n’a pas le droit de choisir son médecin. L’effet pervers, c’est la porte ouverte aux patients que l’on va perdre de vue.

Il est inconcevable de constater que la prévention, secteur névralgique de la santé des populations, est complètement écartée du projet de loi. Les GMF effectuent bien des actes préventifs qui ne peuvent pas se traduire en patients inscrits : le dépistage du VIH, des autres ITS, leur traitement, la notification aux partenaires. Ces patients n’ont pas nécessairement besoin qu’on devienne leur médecin de famille ; ils ont besoin d’une consultation et d’un suivi, le cas échéant, qu’ils viennent chercher dans une clinique spécialisée qui offre ces services. Ils sont hors quota. Les médecins sont une fois encore pénalisés en effectuant un travail essentiel à la santé publique.

Depuis que le projet de loi 20 fait les manchettes, les médecins de l’Actuel sont inquiets. Inquiets de voir la pratique qui les passionne être diluée dans divers actes médicaux qui les éloigneraient de leur mission spécifique. Inquiets de voir le mandat de l’Actuel disparaître. C’est le rôle fondamental du médecin de famille qui est absent du projet de loi, car totalement incompris : le lien privilégié et bienveillant entre le patient et son environnement. Nos patients connaissent bien ce lien et eux aussi sont inquiets. Ils se sentent coupables d’être « lourds ». Ils nous demandent si on va continuer à les suivre. Est-ce bien dans cet esprit qu’on veut prendre soin d’eux à l’avenir ?

Ont également signé cette lettre : Caroline Bédard, Harold Dion, Jason Friedman, Emmanuelle Huchet, Stéphane Lavoie, Danielle Legault, Danièle Longpré, Benoît Trottier, Sylvie Vézina, médecins de famille.

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4 commentaires
  • Pierre Bergevin - Inscrit 8 avril 2015 11 h 50

    Les colonnes de chiffres...

    Vous placez dans votre note, Dr Thomas, les vrais enjeux de cette réforme de chiffres. Peu de place pour le patient et ses besoins réels. Les quotas c'est un simple calcul d'une moyenne qui se définie mathématiquement par 50% en dessous et dessus de ce chiffre. Je souhaite que le Dr Barette se frappe le front de boeuf sur le fameux quota qui sépare la vérité.

    Un nouvel orphelin de médecin de famille

    • Richard Maltais Desjardins - Abonné 10 avril 2015 08 h 33

      Je vous l'ai peut-être déjà demandé, mais quel lien faites-vous entre l'introduction des quotas et le fait que vous soyez « orphelin de médecin de famille » ?

  • Richard Maltais Desjardins - Abonné 8 avril 2015 13 h 04

    Faux dilemme

    Les médecins ont tout à fait raison de s'inquiéter de la manière dont les quotas seront définis et sur les effets contraignants qui pourraient en résulter pour certaines pratiques particulières. Des clarifications comme celles demandées à propos des cliniques de planning seront sans doute nécessaires, de même que d'éventuelles révisions des quotas. Cependant, il faudra prendre garde de ne pas interpréter systématiquement ce paramétrage comme une monstruosité purement arithmétique alors qu'il vise justement, par delà les nombres bruts qui peuvent faire illusion sur la quantité effective de ressources affectées aux besoins, quantifiables eux aussi. La bonne foi du docteur Thomas et de ses collègues ne fait aucun doute.

  • Carol Patch-Neveu - Inscrite 8 avril 2015 13 h 39

    L'insoutenable loterie des quotas.

    Merci infiniment Dr Thomas de prendre ainsi la parole publiquement. Cette pondération de la "valeur" ou du "fardeau" que représentera chaque patient doit faire craindre à la population une dénaturation de la médecine familiale en général et du suivi comme vous le faites à votre clinique. Je suis désolée qu'il y ait encore tant de gens qui cherchent un médecin de famille. Et ceux qui ne sont pas orphelins se sentent actuellement insécures car ils se demandent avec raison ce qui adviendra de la relation patient-médecin qu'ils chérissaient, à cause du foutu PL 20. Et pourquoi voudrait-on tant insister sur le curatif au détriment de la prévention, de la santé publique, enjeu tout aussi important ? Les Couillard et Barrette font preuve d'une perspective à courte vue, pire d'une ignorance de la réalité sur le terrain tout à fait désolante ! Ils visent une économie frappante en un mandat sans tenir compte du fardeau énorme qu'ils engendreront à moyen terme ! Et la relève, elle, dont on a tant besoin, dont vous avez besoin vous les médecins, elle songe à foutre le camp, ce qui amuse le ministre de la Santé avec son sarcasme habituel !

    Carol Patch-Neveu.