Être « riche » collectivement ne suffit plus pour être en santé

Les groupes de médecine familiale sont une solution pertinente à l’engorgement du système de santé.
Photo: Jacques Nadeau Le Devoir Les groupes de médecine familiale sont une solution pertinente à l’engorgement du système de santé.

La révolution interventionniste du siècle dernier a été un gain indéniable pour nos sociétés quant à la santé de nos concitoyens. De 1960 à 2000, la mortalité infantile a été divisée par cinq et l’espérance de vie a crû de neuf années : ces gains formidables pour la santé publique n’auraient pu être acquis sans l’engagement massif et enthousiaste des collectivités nationales.

 

Faut-il en déduire que la corrélation entre la dépense (publique ou privée, d’ailleurs) et la santé des citoyens est parfaite ? Certainement pas. D’abord parce qu’on sait que les États-Uniens, premiers investisseurs par habitant en santé dans le monde, sont relégués quand il s’agit d’évaluer leur performance dans le domaine. Ensuite, jusqu’à un certain point, il ne suffit plus d’être « riches » collectivement pour être en bonne santé. Une preuve en est le fait que, malgré leurs PIB relativement proches, les Japonais vivent en moyenne cinq ans de plus que les États-Uniens, alors même que l’espérance de vie était pourtant plus élevée à la base chez ces derniers.

 

La réponse par le seul investissement massif devient d’autant moins adéquate que les coûts de santé ont tendance à croître plus vite que le PIB. Au Québec, à l’instar du CIRANO, plusieurs véhiculent ainsi des inquiétudes quant à la pérennité du système actuel, surtout si le même modèle hospitalocentré ne change pas. Et, dans ce panorama, le cas de la rémunération des médecins spécialistes, qui bénéficieront en 2014 d’une augmentation de 67 % par rapport à 2008, sans contrepartie ni autre forme de discussion, est alors tout à fait symptomatique : dépenser plus n’est pas synonyme de gains de productivité ou d’efficacité au profit de la population.

 

La misère sociale a aussi un coût

 

A contrario, les dynamiques économiques récentes ont imposé dans l’espace public l’idée que l’intervention de l’État serait nuisible, postulat qui, paradoxalement, ne repose sur rien. Le démantèlement de certains services publics, comme celui qu’ont connu plusieurs pays notamment en Europe, en a amplifié au contraire les effets délétères. À cet effet, une réduction de la dépense en santé est néfaste, car elle pousse les populations à concentrer leur pouvoir d’achat sur le nécessaire à court terme… au risque d’en négliger leur propre santé. On sait ainsi qu’au Canada les deux quintiles aux plus faibles revenus correspondent à 55 % des dépenses de santé, selon le Centre d’étude sur la pauvreté, qui évalue par ailleurs le coût de la pauvreté à 17 milliards de dollars au Québec.

 

Les Prix Nobel Stiglitz et Krugman l’ont expliqué : les coupes massives sont des vecteurs de stagnation, voire de décroissance. Même le FMI, qui s’était fait l’apôtre de cette tendance, le reconnaît aujourd’hui : l’austérité est une erreur de calcul. La pauvreté constitue une charge pour la santé publique et l’ensemble des services gouvernementaux et donc pour les budgets des États.

 

Une solution de rechange proche du citoyen

 

La COLUFRAS, travaillant depuis de nombreuses années avec ses partenaires du monde entier, a noté la fascination qu’a pu exercer le modèle de santé québécois, auprès des lusophones notamment. Le changement de paradigme de l’hospitalocentrisme vers la médecine familiale a toutefois été incomplet au Québec. Quand nous mettions en place quelque 250 groupes de médecine familiale (GMF), le Brésil organisait environ 30 000 équipes de santé familiale, alors que le Portugal en compte déjà plus de 350 en activité depuis 2006 et que des centaines d’autres sont en voie d’ouverture.

 

Et le problème n’est pas que quantitatif. En effet, plusieurs expériences internationales ont démontré la pertinence de ces ressources de santé familiale décentralisées et pluridisciplinaires. Le portrait des Unités de santé familiale portugaises est fascinant : attente de 20 minutes, délai de cinq jours pour un rendez-vous, parité entre généralistes et infirmières, participation de ces dernières au suivi des patients, autonomie de gestion, présence de spécialistes à la clinique… et même entretiens téléphoniques aux trois mois avec les patients dont on aurait eu des nouvelles ! Au final, l’activité médicale portugaise a donc déplacé son centre de gravité vers une relation longitudinale entre le médecin et le patient, tout en renforçant la « citoyenneté médicale » en faisant participer les uns et les autres au processus décisionnel, un constat qui n’est pas sans rappeler les municipalités brésiliennes dont les élus sont aussi responsables, et donc imputables, quant à la santé de leurs concitoyens.

 

Bien sûr, le modèle portugais n’est pas pour autant exempt de problèmes, mais, en permettant un suivi sur le temps long des patients et en favorisant la promotion de bonnes habitudes de vie, il a contribué à endiguer, voire à réduire, certaines dépenses : quant aux médicaments ou aux examens complémentaires à des fins de diagnostic, certaines unités ont permis des baisses substantielles de dépenses de 15 à 20 % dès leur implantation, soit des millions d’euros à l’échelle des districts.

 

Mutualisme

 

Et cette perspective n’est pas la seule, puisqu’une refondation du financement de notre système de santé par une économie sociale participative et égalitaire, et singulièrement le mutualisme, peut aussi faire partie des options à évaluer. Nous avons vu, ces derniers jours, que le Mouvement Desjardins apparaît au deuxième rang du classement des banques les plus solides dans le monde, selon l’agence Bloomberg. Être plus forts en étant unis : voici un exemple du potentiel du tiers-secteur québécois dont la vertu est de prioriser l’intérêt de ses membres, plutôt que de répondre aux seules considérations marchandes. Dans ce domaine, plusieurs mutuelles d’économie sociale étrangères ont donc largement contribué à rationaliser les coûts de santé sans avoir d’impact négatif sur les prestations, en mettant l’accent sur la prévention de leurs sociétaires ou en créant des coopératives de médecins spécialistes, par exemple.

 

Notre modèle de gouvernance de la santé, s’il est à l’heure des choix, n’est donc pas dans une impasse. En renforçant l’inflexion donnée il y a quelques années autour des GMF, tout en évitant de tomber dans l’écueil que sont les grosses structures, une avenue viable, c’est-à-dire pérennisable, économe, donc respectueuse des contribuables, et empathique, car soucieuse des moins fortunés et des plus faibles, est donc à notre portée. De la même manière que certains pays ont su regarder vers le Québec lorsqu’il s’est agi de déployer un réseau de santé, il nous revient donc maintenant de nous inspirer des expériences de pays qui partagent cette vision originale de la solidarité nationale, une solidarité qui garantit l’universalité des soins, sans condition de ressources.

Le changement de paradigme de l’hospitalo-centrisme vers la médecine familiale a toutefois été incomplet au Québec. Quand nous mettions en place quelque 250 groupes de médecine familiale, le Brésil organisait environ 30 000 équipes de santé familiale

7 commentaires
  • Claude Saint-Jarre - Abonné 26 juin 2014 08 h 58

    Favoriser des bonnes de vie?

    D'accord pour cet objectif mais ce n'est pas assez précisé. La prolifération planifiée des groupes de type Hans japonais ici serait une bonne idée pour la prévention. Le docteur Michel de Lorgeril propose dans son livre Prévenir l'infarctus la mise en place de cliniques de psycho-cardio-nutrition, pour les malades, mais je pense qu'il pourrait y avoir des centres semblables pour l'alphabétisastion des bien portants à la prévention.

  • Pierre Bernier - Abonné 26 juin 2014 09 h 19

    Gouvernance ?

    Dépenser plus n’est pas synonyme de gains de productivité ou d’efficacité au profit de la population !

  • Marc Ouimet - Inscrit 26 juin 2014 09 h 37

    Effectivement

    Ce genre de démonstration parle de lui-même et son bien-fondé n'est plus à prouver, même s'il gagnerait encore à intégrer plusieurs formes de traitements dits alternatifs (acupuncture, ostéopathie, etc.) qui, dans certains cas, sont bien plus efficaces que la médecine traditionnelle.

    Or, le Québec est engoncé dans des intérêts corporatistes qui profitent de la stagnation du modèle et d'un influx d'argent toujorus croissant (que dire des hausses faramineuses accordées aux médecins), ce qui n'est pas pour aller en s'améliorant quand on considère que le ministre de la santé est l'ancien président de la très corporatiste fédération des médecins spécialistes. Les problèmes du systèmes de santé en sont un d'ornières, de corporatisme des médecins qui veulent à tout prix conserver leurs privilèges, de manque de vision et d'ouverture et de manque de courage et de volonté politique.

  • André Michaud - Inscrit 26 juin 2014 10 h 02

    Alimentation et exercices

    Ce n'est pas les sommes investies qui font la santé, mais les habitudes alimentaires et l'exercice physique..

    Comme le disait le Doc. Albert , la santé doit être la préoccupation de chaque citoyens responsable, la participation de la médecine vient dans l'immense majorité des cas quand le citoyen a manqué dans son hygiène de vie.

    Le doc avait compris que la clé c'est responsabiliser les citoyens , sinon les coûts de santé deviendront encore plus astronomiques.. Pour aider on pourrait taxer plus la malbouffe et investir ces sommes dans les sports et l'éducation des citoyens à de saines habitudes.

  • Marc Davignon - Abonné 26 juin 2014 11 h 30

    Encore des modèles.

    Vous faites un lien douteux. Vous pouvez observer une corrélation. D'ailleurs, vous pouvez observer une corrélation entre l'utilisation Internet Explorer et le taux de meurtre aux États-Unis : moins Internet Explorer est utilisé, moins il y a de meurtres!

    La démonstration sur l'écart entre les riches et les pauvres qui se creuse n'est plus à faire. Ce que nous pourrions tirer comme conclusion, c'est que la redistribution de cette richesse «collective» est défectueuse. Il y a matière à discussion. Faudrait-il réviser la méthode de calcul du PIB? Certains prétendent que oui.

    Considérer ceci. Il est naturel d'observer que votre proportion qu'accapare votre épicerie augmente au fur et à mesure que vos revenus baissent. Trop simpliste, vous dites. Trop c'est comme pas assez! La fiscalité, avec ces milliers de petits détails qui servent à perdre tout le monde, ça, c'est trop compliqué (pas complexe). Et quand on sait que le diable se cache dans les détails!

    En ce qui concerne les modèles. Pouvez-vous avoir une idée qui vous est propre, qui vient de vous (ou de nous, collectivement)? Or, voici le modèle de comportement qui se dégage : vous allez voir chez le voisin pour savoir comment il fait, le voisin (suivant le même modèle de comportement enseigné dans les écoles de gestion, qui se sont tous partagé les mêmes enseignements), va voir chez un autre voisin et ce dernier vient voir chez-vous, comment vous faite!

    Des milliards de dollars en impôt en moins pour les entreprises (et certains particuliers qui ont les moyens d'en profiter), tout cela pour un modèle théorique qui prétend que les entreprises vont «réinvestir». Est-ce que le modèle fut suivi? Pendant ce temps, il faut trouver un modèle qui fera des miracles avec une boite de «Craft Dinner», parce qu'il ne faut pas remettre en question le modèle d'austérité promu par ceux qui en profitent.

    Vous pourrez faire les liens qui vous plairont!

    • Jean-Yves Arès - Abonné 26 juin 2014 14 h 36

      «La démonstration sur l'écart entre les riches et les pauvres qui se creuse n'est plus à faire.»

      Faut tout de même faire attention avec ce que l’article dit ici :
      «les deux quintiles aux plus faibles revenus correspondent à 55 % des dépenses de santé»

      Mettez en place le système de santé le plus idéal que vous puissiez imaginez il restera toujours que les plus malades formeront toujours le groupe aux revenus les plus minces.

      C’est donc, en bonne partie, une vérité de la Palice qu’on apprend ici.

      En plus on propose un modèle coopératif comme clinique. Dans la réalité les coopératives sont des entreprises privés qui travaillent pour leurs membres cotisants…

      Comme les cliniques que la FIQ, qui ici se transforme en entrepreneur, veut mettre en place.