Le DSM-5 ou le monde normalisé par la psychiatrie

Photo: Christian Tiffet

Le 22 mai, la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, communément appelé le DSM-5, sera dévoilée. C’est peu dire que le vénérable manuel de psychiatrie, longtemps repoussé et ayant fait couler beaucoup d’encre, est attendu de pied ferme. S’il est d’usage que la sortie d’un nouveau DSM par l’Association américaine de psychiatrie (APA) provoque son lot de critiques et de controverses, rarement a-t-on vu si grande mobilisation et assisté à autant de sorties retentissantes de la part de différents acteurs pour dénoncer les possibles changements proposés. C’est que le nouveau DSM compte - de nouveau - élargir considérablement le spectre de la maladie mentale. Ce qui aura des effets importants tant sur les plans, juridique, social, industriel que sur celui de la santé publique.

Allen Frances, psychiatre et ancien responsable du DSM-IV, publie aujourd’hui même son livre dans lequel elle dénonce la « médicalisation de la vie ordinaire » qu’entraînera possiblement le DSM-5.  Il est d’avis que l'ajout de nouveaux diagnostics et l’abaissement de certains seuils auront pour triste conséquence d’augmenter considérablement la proportion de gens susceptibles de recevoir des diagnostics psychiatriques. D’autres experts craignent quant à eux que certains individus ne soient inutilement stigmatisés et que de vaines prescriptions de médicaments aient lieu. Bref, rien qui vaille


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Un continuum d’intensité


Parmi les nouveautés du DSM-5, l’introduction d’une évaluation dimensionnelle visant à déterminer la gravité des symptômes retient particulièrement l’attention. En effet, l’approche « dimensionnelle », supposément plus flexible en regard de la traditionnelle approche « catégorielle », risque de bouleverser la pratique de nombre de psychologues et de psychiatres habitués à penser en termes de syndromes et non de traits isolés. Désormais, le clinicien « cotera » la présence et la sévérité des symptômes pour certains troubles. Bien que rendre compte d’un continuum d’intensité permette d’affiner la clinique psychiatrique, il appert que, comme l’écrit le médecin Bertrand Kiefer, « suivant où est placé le curseur sur le continuum, le marché de la maladie psychique pourrait considérablement s’accroître… ».


Concernant les ajouts ou modifications de diagnostics de nature inquiétante, relevons d’abord le trouble de dérégulation dit d’« humeur explosive ». Celui-ci s’appliquera aux 6 à 18 ans présentant une irritabilité persistante et des épisodes fréquents de manque de contrôle du comportement. Si l’APA soutient que ce nouveau diagnostic vise à réduire le surdiagnostic et le traitement du trouble bipolaire chez les enfants, il n’en demeure pas moins qu’en définitive, de nombreux enfants porteront les stigmates d’un diagnostic et seront l’objet de traitements pharmacologiques.


Ensuite, le « trouble dysphorique prémenstruel », version sévère des variations d’humeur liée aux règles, laisse quant à lui présager un début de pathologisation du syndrome prémenstruel. Mesdames, l’heure est grave ! Un autre changement aberrant concerne le trouble de « symptomatisation somatique ». À l’avenir, il suffira d’un seul symptôme à l’établissement de ce diagnostic, là où précédemment il en fallait huit. Le cas de l’« hyperphagie boulimique » laisse également songeur. Selon ce nouveau diagnostic, se goinfrer immodérément dans le frigo deux fois par semaine pendant trois mois est désormais considéré comme pathologique, rien de moins. De plus, soulevons que, de par la refonte des troubles du spectre autistique qui modifie entre autres l’appellation et la nature du syndrome d’Asperger, plusieurs personnes ne pourront peut-être pas obtenir les mêmes services adaptés auxquels ils avaient droit alors que le diagnostic d’Asperger était un trouble à part.


Exclusion du deuil


Par ailleurs, un changement particulièrement lourd de conséquences est l’abolition de « l’exclusion du deuil ». Une clause qui permettait aux personnes récemment endeuillées de ne pas être diagnostiquées du trouble dépressif majeur, à moins que les symptômes ne persistent au-delà de deux mois. En supprimant cette exclusion, on ouvre la voie à une médicalisation du deuil.


Il y a des aspects plus favorables, dont le non-ajout des diagnostics de psychose atténuée, de risque de psychose, de même que l’abandon du trouble mixte anxiété-dépression. Les diagnostics d’hypersexualité, de dépendance à la sexualité et d’addiction à Internet ont heureusement été rejetés. Ainsi, sous le poids de la critique, l’APA a, semble-t-il, plié. Il faut dire que certains de ces diagnostics, « pré-seuils » ou « pré-morbide », auraient pu ajouter des millions de malades, alors que d’autres diagnostics semblaient souffrir d’un préjugé culturel, moral ou encore idéologique qui s’enracinait dans « l’air du temps ».


Au final, s’il ne constitue pas la catastrophe annoncée, le nouveau DSM poursuit dans la voie d’une pathologisation excessive des émotions et comportements humains, faisant peu de cas des facteurs sociaux et des « maux de la société ».


La « bible des psychiatres »


Le DSM, que certains nomment la « bible des psychiatres », n’est pas qu’un simple livre, c’est un ouvrage hautement reconnu dans le milieu psychiatrique, mais aussi chez l’ensemble des intervenants travaillant en santé mentale et qui a, d’une certaine manière, le pouvoir de définir la normalité et la pathologie. Rien de banal donc. Le DSM est le livre sur lequel s’appuie une majorité d’expertises psychiatriques et il joue donc un rôle crucial à plusieurs égards : qu’il s’agisse de prescrire un médicament et son remboursement, de déterminer la capacité d’un employé à retourner au travail, d’orienter la scolarité d’un élève, d’excuser un crime par la folie…


Par ailleurs, il est difficile, en parlant du DSM, de passer sous silence les liens de plus en plus évidents entre les milieux psychiatrique et pharmaceutique. Une étude publiée dans la revue Public Library of Science révèle que 69 % des 141 experts qui travaillent à la révision du manuel entretiennent des liens financiers avec l’industrie pharmaceutique. Naturellement, dans une perspective mercantile, les firmes pharmaceutiques ont tout à gagner dans l’universalisation et l’amplification des dérives du psychisme humain.


Il ne s’agit pas ici de s’inscrire dans le courant antipsychiatrique, mais bien de partager des inquiétudes face à la nouvelle version du DSM. Certes, ce dernier reste un outil pertinent. Il aide le clinicien à l’établissement du diagnostic, favorisant ainsi l’organisation et la planification d’un traitement. Il permet aussi la comparabilité des résultats et la communication entre les chercheurs et cliniciens. Mais à trop vouloir ne pas laisser de malades de côté, on accroît immodérément la sensibilité diagnostique et, dans la foulée, il peut y avoir surdiagnostic et surtraitement, de même qu’une banalisation du concept même de diagnostic.


Ce qui serait déplorable, comme le soutient Bertrand Kiefer « ce serait un monde normalisé par la psychiatrie, où la moindre impulsion créatrice, la plus petite transgression […] se trouverait cataloguée comme anormale, nuisible ». Un monde non loin du « meilleur des mondes » d’Aldous Huxley où tous consomment du « soma » assurant bonheur, conformité et cohésion sociale.

 

Étienne Boudou-Laforce - Candidat à la maîtrise en service social à l’Université de Sherbrooke

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