Ressusciter la médecine générale

La féminisation de la médecine a amené des changements qui contribuent à la pénurie de médecins.<br />
Photo: Agence Reuters Lucas Jackson La féminisation de la médecine a amené des changements qui contribuent à la pénurie de médecins.

Le président de la Fédération des médecins spécialistes, le docteur Gaétan Barrette, a dit récemment qu'il y avait assez d'omnipraticiens au Québec pour que chaque citoyen ait accès à un médecin de famille. Si on regarde les chiffres bruts, il semblerait qu'il ait raison. Mais, en réalité, il a tort.

Je suis peinée que le président de ma fédération ait avancé une analyse aussi superficielle, provoquant ainsi un semblant de chicane dont ni les médecins ni la population n'ont besoin. La sortie du docteur Barrette et les réactions à celle-ci m'ont toutefois incitée à me poser la question: comment sommes-nous arrivés à une réelle pénurie d'omnipraticiens, de ces médecins qui prennent en charge les patients pour des examens périodiques et pour le suivi de maladies chroniques?

Un peu d'historique


J'ai reçu mon permis de pratique en 1973. Mes compagnons de classe, majoritairement des hommes, qui se dirigeaient vers la médecine générale, ouvraient leurs cabinets, seuls ou à plusieurs. La tradition voulait que le médecin soit aussi un peu entrepreneur. Le cabinet était généralement équipé de façon modeste et l'épouse travaillait souvent comme secrétaire. La pratique ne coûtait pas cher à exploiter. Le médecin était la plupart du temps le seul à apporter de l'argent à la maison.

Sa pratique était variée: l'obstétrique, le suivi des bébés, les soins aux personnes de tout âge. Les patients étaient fréquemment peu informés et les décisions du médecin étaient jugées incontestables. L'ensemble des produits pharmaceutiques pouvait être soulevé d'une seule main. La prévention en était à ses balbutiements. L'expression «qualité de vie» n'avait pas encore été inventée. C'était aussi avant que le gouvernement de Lucien Bouchard ne mette à la retraite environ 1500 médecins au milieu des années 90...

En près de 40 ans, la pratique médicale a connu des bouleversements majeurs. Elle est devenue plus complexe: des centaines de médicaments et des dizaines de procédures se sont ajoutés. Les patients sont plus informés et plus exigeants. Les spécialités médicales se sont de plus en plus fragmentées. À leur tour, les omnipraticiens se sont souvent spécialisés. Certains s'occupent de toxicomanes, d'autres font de l'obstétrique, d'autres encore travaillent comme urgentologues ou se consacrent aux soins prolongés, aux soins palliatifs ou aux soins esthétiques. Le nombre de généralistes qui prennent en charge des personnes pour des années, en veillant à tous les aspects de la santé de ceux-ci, diminue.

Féminisation

Par ailleurs, la profession s'est féminisée. Les filles, du moins celles qui choisissent la médecine, et je m'y inclus, sont moins portées à l'entrepreneuriat nécessaire pour ouvrir et gérer un cabinet. Peu de gens se rendent compte que tout ce qui se trouve dans le bureau du médecin, du trombone à la secrétaire en passant par le matériel médical, est financé par le médecin à même ses revenus. En plus, les études de médecine ne préparent pas du tout à la gestion du personnel. Beaucoup de jeunes médecins en concluent: le cabinet, cela coûte cher et c'est un paquet de troubles. Mieux vaut pratiquer à l'hôpital.

La féminisation de la pratique a amené d'autres changements qui contribuent à la pénurie de médecins. Ne vous fâchez pas: je ne veux pas faire diminuer le nombre de filles en médecine, mais seulement analyser les causes de la pénurie d'omnipraticiens. Les femmes prennent souvent plus de temps pour évaluer un patient, ce qui est bien, mais elles voient moins de patients dans une journée. Les femmes médecins ont un conjoint qui travaille. Elles ne subissent donc pas la pression pour «produire» plus, voir plus de patients. De manière similaire, les hommes médecins ont pour la plupart une conjointe qui travaille et la contrainte pour gagner plus d'argent se trouve réduite. Finalement, les jeunes des deux sexes aspirent à un équilibre personnel, professionnel et familial, ce qui est sain, mais conduit à une diminution des heures dédiées aux soins.

Comment sortir de la pénurie ?


D'abord, il ne faudrait pas s'attendre à ce que les nouveaux médecins mettent sur pied des cabinets à l'ancienne. Il serait pertinent de leur faciliter l'installation dans les CLSC et dans les cliniques affiliées aux hôpitaux. Il serait normal d'exiger une contribution financière de la part des médecins pour le fonctionnement de ces cliniques affiliées. Les médecins, débarrassés de la gestion du personnel et du matériel du cabinet privé, auraient plus de temps à consacrer aux patients.

Le suivi des patients devrait faire partie des «activités médicales particulières» déjà imposées aux médecins ayant moins de 20 ans de pratique. Par le passé, la pratique aux urgences a été valorisée pour éviter les débordements. Toutefois, en agissant en amont, en prévenant les problèmes qui finalement amènent les malades aux urgences, les engorgements y seraient sans doute moindres.

L'informatisation du réseau devrait devenir une priorité. Que d'heures perdues à tenter d'obtenir le dossier pharmacologique, les résultats des examens de laboratoire et de radiologie! Que de gaspillage d'argent et de temps en tests répétés parce que ceux-ci sont impossibles ou trop difficiles à obtenir! Que d'erreurs de prescription de médicaments à la suite de la méconnaissance des médicaments du patient! C'est un véritable scandale que, après les quelque 320 millions dépensés par le ministère de la Santé, nous ne voyions toujours rien de concret sur le terrain.

Volonté nécessaire

Le mode de rémunération du suivi devra subir une refonte afin d'y introduire des éléments de «capitation» pour rémunérer le médecin qui s'occupe d'une cohorte déterminée de personnes, sans égard au nombre de rencontres et d'interventions auprès de chaque individu. À peu près tout le monde s'entend pour dire que les honoraires à l'acte sont mal adaptés à la prévention et au suivi des patients avec des maladies chroniques au traitement complexe.

Pour rendre la «capitation» plus performante et plus attrayante, il conviendrait d'adjoindre des infirmières aux médecins pour que ceux-ci puissent se consacrer aux aspects qu'eux seuls peuvent assumer. En quoi le médecin est-il nécessaire pour administrer des vaccins, prendre la tension artérielle ou faire un test Pap?

Bien entendu, ce ne sont que quelques éléments de solution pour donner un omnipraticien à tous dans un avenir prévisible. Mes collègues généralistes pourraient sans doute en rajouter. Pour avancer, toutefois, il faudra une bonne dose de volonté, aussi bien gouvernementale que syndicale.

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10 commentaires
  • Jacques Morissette - Inscrit 10 janvier 2011 09 h 26

    Bravo docteur encore ou mieux madame, car, entre les lignes, il y a beaucoup de bonne volonté.

    Et de la bonne volonté, c'est peut-être ce qui semble manquer un peu à l'agenda de nos décideurs en la matière. Je me demande, à la rigueur, on devrait peut-être commencer par prendre un patient pour quelqu'un, au lieu de le prendre pour quelque chose. Votre analyse et la valeur de vos arguments reposent sur le fait que vous prenez le patient pour quelqu'un plutôt que quelque chose. Deux fois bravo!!

  • France Marcotte - Inscrite 10 janvier 2011 10 h 36

    Pas ragoûtant la médecine générale?

    Sais pas pourquoi, mais chaque fois qu'on entend parler de médecine générale, il y a comme un petit dégoût dans l'air. D'abord ce nom: médecine générale, qui donne l'impression d'un fourre-tout pas très invitant pour des diplômés universitaires. On dirait qu'on ne choisit pas la médecine générale mais que ce peut être un passage obligé ou pire, un repaire des cancres, des recalés de la médecine. Impression sans fondement? Je l'espère bien!
    C'est vrai que d'avoir comme horizon de carrière à tripoter tout un chacun dans son intégralité pas toujours prévisible...D'ailleurs l'auteure de ce texte n'est pas généraliste, elle a su échapper à cette sous-classe de la médecine. "Le suivi des patients devrait faire partie des «activités médicales particulières» déjà imposées aux médecins ayant moins de 20 ans de pratique". "Imposées aux médecins". Une vraie patate chaude pour des gens ambitieux et soucieux de leur qualité de vie, cela va de soi.
    Mais il faut bien que quelqu'un se sacrifie pour retirer les haillons même des plus humbles qui sont faits malheureusement eux aussi de chair et d'os.

  • Benoit Voyer - Inscrit 10 janvier 2011 10 h 41

    Excellent commentaire!

    Je partage votre vision.

  • Bernard Terreault - Abonné 10 janvier 2011 11 h 26

    Intelligent et sans démagogie

    Intelligents et sans démagogie, les remèdes de Me Havrankova. A espérer qu'ils auront un impact. En accord avec certains des ses constatations, voici un fait récent. Mardi dernier 4 janvier, la pire journée pour l'encombrement des urgences, ma conjointe fait une infection aigüe, à traiter sans délai au risque de complications majeures. "Sa" médecin (une femme) est en vacances, la clinique sans rendez-vous voisine ne prend plus personne déjà vers dix heures du matin. A une autre clinique (Chemin de Chambly à Longueuil), nous arrivons juste à temps, le service y est efficace et courtois, elle obtient une place et on estime à quelle heure elle pourra être vue en après-midi. Il n'y a pourtant là que deux médecins (des hommes dans la cinquantaine), et qui traitent les patients rapidement, appellent eux-mêmes les gens, en voient un autre pendant que le précédent passe un test, fait patienter l'un, regarde des résultats de test, en fait passer un autre, etc. Rien de hiérarchique, rien de bureaucratique, la débrouillardise et le relative bonne humeur. Comme quoi il y a moyen de s'organiser quand on ne s'enfarge pas dans les règles et les protocoles. Après tout, dans les cliniques sans rendez-vous on traite essentiellement de bobos courants.

  • MJ - Inscrite 10 janvier 2011 17 h 19

    Le patient adulte de plus en plus informé (1)

    Dans chaque arrondissement, le CLSC de quartier ou une clinique médicale d’importance devrait pouvoir être équipée minimalement d’appareils pour les radiographies/échographies afin d’être en mesure de s’occuper de fractures, entorses/suivi de femmes enceintes, etc. et aussi pouvoir pratiquer de petites interventions chirurgicales mineures, afin de libérer l’urgence des hôpitaux.

    Trop souvent, les CLSC et autres cliniques ne disposent pas des équipements nécessaires pour établir un bon diagnostic. D’autant plus que maintenant les médecins ne semblent plus capables, juste à l’aide des seuls symptômes cliniques, d’établir un diagnostic clair ou bien, ils se protègent en prescrivant toutes sortes de tests et autres scans pour des cas simples (ex. prescrire un IRM - imagerie par résonance magnétique - pour un lipome! Ce qui augmente les coûts et retarde le traitement ou l’intervention chirurgicale). Les bilans-santé avec prises de sang permettent de détecter des maladies asymptomatiques qui, à plus ou moins long terme, peuvent causer des torts irréversibles.