Mieux gérer la santé est une urgence nationale

Selon le budget Bachand, les dépenses budgétaires du Québec en santé et en services sociaux atteindront près de 33 milliards de dollars en 2013. Elles auront augmenté de 70 % en dix ans. Leur part dans les services publics atteindra alors 48 %, comparativement à 40 % en 2000 et à 31 % en 1980. Par la suite, la pression financière sur le budget de la santé va encore s'amplifier avec le passage à l'âge d'or de la vague des baby-boomers nés entre 1947 et 1962.

Nous avons évidemment le devoir absolu d'offrir à ces compatriotes les meilleurs soins possible. Mais cela va coûter cher: selon l'Institut canadien d'information en santé, une personne de 65 ans ou plus coûte en moyenne 10 000 $ par année au Trésor québécois. C'est six fois plus cher qu'une personne plus jeune.

On peut attaquer le problème de diverses manières. Augmenter les impôts et les taxes. Extraire plus de dividendes d'Hydro-Québec. Réclamer plus d'argent d'Ottawa. S'endetter encore plus. Forcer les autres postes de dépense à se «tasser» pour laisser plus de place à la santé. Toutes ces approches ont été essayées. Mais elles ont des limites. Des dépenses publiques de santé qui progressent au rythme de 6 % par année pendant que la richesse collective, elle, n'augmente que de 3,5 %, cela peut s'absorber pendant un temps, mais pas indéfiniment.

Reprendre le contrôle

Nous sommes d'avis que la seule solution viable au problème consiste à agir directement sur les dépenses publiques de santé. Il faut en reprendre sérieusement le contrôle et faire en sorte que leur croissance annuelle n'excède pas le taux de croissance de la richesse collective. Compte tenu du poids énorme de la santé dans le budget gouvernemental, c'est la viabilité des finances publiques dans leur ensemble qui est en jeu. Sans un ralentissement majeur et durable du budget de la santé, le Québec aura bien du mal à passer à travers la crise actuelle, et encore davantage à relever le défi du vieillissement.

Le problème, c'est que, si nos façons de faire actuelles restent inchangées, une croissance plus lente du budget de la santé équivaudra à une compression effective des services. En fait, les compressions sont déjà avec nous. Cette année, l'augmentation des dépenses de santé ne sera pas de 1,5 milliard comme d'habitude, mais de «seulement» 1,1 milliard.

Il faut donc se demander s'il est possible de réaliser ces compressions dans un cadre modifié qui nous permettrait d'améliorer la performance du système et de reprendre en même temps le contrôle de la facture. À cette question, nous répondons sans hésitation: yes, we can. La démonstration est facile à faire. Après les États-Unis, où comme on le sait les coûts de santé sont hors de contrôle, c'est au Québec que l'effort financier total des citoyens en santé est le plus important parmi tous les pays avancés. En 2008, nous avons consacré à la santé 12 % de notre revenu national, presque un dollar sur huit.

Performance globale

Même si les autres sociétés avancées dépensent une plus petite fraction de leur revenu que nous en santé, certaines ont néanmoins des systèmes nettement plus performants que le nôtre. La France et la Belgique, deux pays culturellement proches de nous, offrent des exemples intéressants. Bien que leurs populations soient plus vieilles, donc en principe plus coûteuses à soigner, les dépenses de santé en France et en Belgique sont inférieures aux nôtres (en dollars à pouvoir d'achat comparable). En 2007, c'était 4355 $ par habitant dans ces deux pays, contre 4420 $ au Québec. Cela n'a pas empêché l'Organisation mondiale de la santé de leur accorder de meilleures notes qu'à nous pour la performance globale de leurs systèmes de santé. L'OMS place le système français au premier rang mondial, le Canada au 30e rang et la Belgique quelque part entre les deux.

Les Belges ont accès à 74 % de plus de médecins par habitant que nous; les Français, à 45 % de plus. Imaginez un Québec où l'on aurait accès à 45 % de plus de médecins et où l'accès à un médecin de famille serait garanti sans délai! Dans ses hôpitaux de soins de courte durée, la Belgique met à la disposition de ses citoyens deux fois plus de lits que le Québec; la France en met 65 % de plus. Imaginez un Québec avec deux fois plus de lits d'hôpitaux et où les problèmes d'engorgement des urgences disparaîtraient parce que les patients seraient envoyés aux étages sur-le-champ!

Voir ailleurs

Comment les Belges et les Français parviennent-ils à faire mieux que nous sans que ça leur coûte plus cher? Ont-ils créé des systèmes à deux vitesses? Ont-ils renié les valeurs d'équité et de solidarité qui nous tiennent à coeur? Pas du tout. L'accès universel aux soins est une valeur aussi fondamentale pour eux que pour nous. L'État dispense chez eux 80 % des services de santé, contre 70 % chez nous.

Ces deux pays ont depuis longtemps établi des mécanismes d'évaluation rigoureux, dépolitisés et transparents, placé les incitants financiers aux bons endroits, favorisé les innovations locales, attaché les budgets des hôpitaux au nombre de patients soignés, accordé la priorité à la prévention et aux

services de première ligne, créé une émulation bénéfique entre le secteur public et un petit secteur privé, ouvert le privé à la pratique médicale à l'intérieur de certaines limites, etc. Il faut aller voir comment ces pays — et d'autres — font et nous inspirer de leurs pratiques. La clé de la réussite est là. Il n'y a aucun doute que nous pouvons faire mieux et payer moins cher, nous aussi.

Notre propos n'invente rien. Nous ne faisons ici que reprendre l'esprit des recommandations des rapports Clair, Ménard et Castonguay sur la santé remis au gouvernement entre 2000 et 2008. Avec le temps qui passe, les ratés du système qui se multiplient et le vieillissement qui approche, leurs recommandations commencent à prendre des allures d'urgence nationale. Le temps presse!

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Pierre Fortin - Professeur à l'Université du Québec à Montréal
Luc Godbout et Marc Van Audenrode - Professeurs à l'Université de Sherbrooke
6 commentaires
  • - Abonné 19 juin 2010 07 h 50

    Faut refaire vos devoirs...

    Selon cet article du NewEngland Journal of Medecine, intitulé « Costs of Care and Administration at For-Profit and Other Hospitals in the United States » de Steffie Woolhandler et David-U. Himmelstein les coûts d'opération des hôpitaux privés sont beaucoup plus élevés que ceux des hôpitaux publics.
    Dans le American Journal of Public Health, Vol. 86 de 1996, on peut lire que si les État-Unis se dotaient d'un système de soins de santé semblable à celui du Canada, ils pourraient offrir plus de services à leurs citoyens tout en se départissant de près de 1,5 millions de gestionnaires.
    Damien Contandriopoulos, Ph.D., Université de Montréal, conclue que l'administration d'un système privé gobe de 15 à 30 % de la totalité des sommes en jeu, comparativement à de 3 à 6 % pour l'administration d'un système public.
    Pour Réjean Hébert, doyen de la faculté de médecine de l'Université de Sherbrooke, un réseau privé de santé entraîne des coûts plus élevés. Le système public contrôle mieux l'augmentation des coûts puisqu'il n'y a pas d'incitatifs financiers à multiplier les actes.
    Le comportement de l'industrie pharmaceutique, une entreprise privée en santé, ne nous donne pas un bon exemple des économies à réaliser ou des avantages qu'entraîne une gestion privée pour les bénéficiaires. Aux États-Unis, une étude intitulée The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States, Marc-André Gagnon et Joel Lexchin ont démontré que ces entreprises investissaient autant en marketing qu'en recherche et développement. Notons que le coût des médicaments est la première cause de l'augmentation de nos dépenses en santé.
    Selon une étude parue en 2005 et intitulée « Recent developments in the funding and organisation of the New Zealand health system », de Toni Ashton, la recherche au niveau international démontre qu'un système de santé coûte plus cher s'il est financé par

  • Bernard Terreault - Abonné 19 juin 2010 13 h 50

    Élucubrations sur les coûts de la santé

    1) Il parait que nous n'avons pas les moyens de nous payer un système de santé adéquat. Pourtant, moi, petit bourgeois, je regarde autour de moi, et je vois plein d'argent pour une piscine creusée, je vois plein d'argent pour un char à 40 k$ quand une bagnole à 20 k ferait parfaitement l'affaire, je vois du fric pour les voyages dans le Sud, pour les alcools de luxe, pour les bals de finissants cuûteux et quétaines, pour les concerts rock à 100 $, pour les fringues hors de prix et portées 3 fois, et quoi encore ...

    2) J'ai vécu en France, leur système marchait effectivement super bien, mais (a) il fait face à un déficit gigantesque, et (b) en jasant avec des médecins français je me suis aperçu qu'ils sont beaucoup moins payés qu'ici, ils passeraient tous ici pour des Dr. Julien ou des Père Emmet Jones.

  • Mario Jodoin - Inscrit 19 juin 2010 13 h 52

    Analyse partielle et partiale

    En lisant des textes comme celui-là, j'ai l'impression que la question des coûts de la santé est un sujet trop complexe pour nos économistes lucides. Ils font comme si on pouvait comparer les couts de systèmes entre pays en ne regardant que ce qui leur plaît, soit la présence du secteur privé et l'organisation des soins.

    S'il y a indéniablement des gains à faire du côté de l'organisation des soins, M. Proulx montre bien que les supposés avantages du secteur privé sont pour le moins douteux. Mais, en plus, ils ne disent rien sur d'autres facteurs qui influencent le coût de la santé comme l'alimentation et la rémunération du personnel de la santé.

    Prenons les médecins. D'après le Figaro (http://tinyurl.com/csa278 ), le revenu annuel moyen des médecins libéraux français «s'est établi à 86.300 euros en 2007». Celui des médecins québécois était, lui, (http://tinyurl.com/d6ncwb ) de 196 000 $ (moyenne entre 159 000 $ et 233 000 $). En ajoutant 5 % au revenu moyen des médecins français pour compenser le fait que la source date de 2007, on arrive à un peu plus de 90 600 euros, soit, au taux de change d'aujourd'hui (http://www.bankofcanada.ca/fr/taux/exchfo-f.html ), un peu moins de 115 000 $. Le revenu de nos médecins est donc 70 % plus élevé ! Même si nous avions 45 % plus de médecins par habitant, ils nous coûteraient encore moins cher s'ils étaient payés comme en France qu'actuellement.

    Je ne dis pas qu'on devrait réduire les revenus de nos médecins, car ces revenus sont encore nettement inférieurs à ceux des territoires voisins (reste du Canada, 285 000 $ et États-Unis, encore plus), mais on doit réaliser que ces revenus pèsent de façon importante dans nos coûts de santé.

    Il faudrait bien sûr faire l'exercice pour les autres professions de la santé. Mais, chose certaine, il est inconcevable qu'on fasse une comparaison des coûts de deux systèmes de santé sans tenir compte de la dépense la plus importante, soi

  • Sylvain Auclair - Abonné 19 juin 2010 15 h 22

    D'accord avec M. Jodoin

    En effet, vous avez oublié un «détail», le revenu des médecins. C'est facile de dépenser moins quand on paie ses travailleurs moins.

    Par ailleurs, cessez de nous rabâcher les oreilles avec la fraction du budget provincial consacrée à la santé: autour de la moitié des dépenses publiques passent par Ottawa, et il faut en tenir compte.

  • Mario Jodoin - Inscrit 19 juin 2010 15 h 54

    Analyse partielle et partiale (bis)

    La fin de mon commentaire précédent (trois mots !) a été coupée :

    Il faudrait bien sûr faire l'exercice pour les autres professions de la santé. Mais, chose certaine, il est inconcevable qu'on fasse une comparaison des coûts de deux systèmes de santé sans tenir compte de la dépense la plus importante, soit la rémunération du personnel !