D’abord, la négligence

Tout indique que les deux écrasements de Boeing 737 Max survenus en l’espace de cinq mois ont été causés par des erreurs de conception, qu’on aurait dû déceler avant la mise en marché de l’appareil.

Selon les informations qui circulent depuis quelques jours, le contenu des boîtes noires, analysé à Paris, révèle que les pilotes d’Ethiopian Airlines auraient été incapables de désengager le système antidécrochage qui forçait obstinément l’appareil à piquer du nez.

Cette version des faits vient confirmer ce que la plupart des experts craignaient depuis l’écoute des conversations entre pilotes et contrôleurs aériens, et surtout depuis le constat d’une similarité troublante de mouvements erratiques quelques instants après le décollage avec l’aéronef de Lion Air.

Sans jamais admettre ouvertement l’erreur de conception du mécanisme antidécrochage baptisé Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS), les dirigeants de Boeing ont indirectement reconnu le problème, la semaine dernière, devant les 200 pilotes, techniciens et régulateurs étrangers venus prendre connaissance des modifications envisagées.

D’abord, ils ont reconnu qu’une seule sonde installée sur le devant de l’avion pour calculer l’angle d’ascension — laquelle aurait transmis des données erronées — était insuffisante et qu’une deuxième devra être ajoutée. De plus, en cas de malfonctionnement de ces sondes, les pilotes pourront rapidement désactiver le système grâce à l’ajout d’un mécanisme d’urgence jusqu’ici optionnel.

Malgré l’importance évidente d’un tel mécanisme de sécurité, Boeing n’avait pas jugé bon d’en équiper tous ses avions. Pas plus que de faire mention de l’existence du système antidécrochage lui-même dans le manuel de l’utilisateur.

Ce qui nous ramène à l’étape de la certification de ces appareils conçus et construits en un temps record pour concurrencer l’Europe et la Chine. Comparaissant mercredi dernier devant un comité du Sénat, le directeur par intérim de l’Agence fédérale de l’aviation américaine (FAA), Daniel K. Elwell, a défendu l’actuel processus de certification qui, depuis 2005, délègue de plus en plus de responsabilités aux constructeurs. « Il nous faudrait 10 000 employés de plus [que les 44 000 actuellement] pour faire ce travail », a-t-il avancé pour se justifier.

Chaque année, les constructeurs, dont Boeing, dépensent des millions en lobbying pour tenter d’influencer les élus (15 millions pour Boeing, l’an dernier seulement), avec succès. Le même phénomène d’autorégulation s’observe ailleurs, y compris chez nous, mais les derniers événements devraient forcer les autorités de partout à réévaluer ce choix.

Cela suffira-t-il pour revenir à l’époque d’une plus grande indépendance des agences de régulation ? En réponse aux sénateurs, l’Inspecteur général du ministère des Transports, Calvin Scovel, a tenté de se faire rassurant en disant qu’une révision des processus de certification par la FAA serait entreprise. C’est déjà ça, mais de là à s’attendre à ce que le gouvernement Trump fasse marche arrière, ne rêvons pas.

En revanche, il est probable que les exigences attendues des constructeurs soient accrues. Et le Canada doit aussi faire son examen de conscience, car l’affaire Boeing est trop grave : on ne parle pas, ici, d’accidents causés par des erreurs humaines, la météo ou un entretien bâclé, mais par la mauvaise conception initiale d’un système, qui aurait dû être corrigé avant la mise en service du premier appareil. Ou du moins conduire au rappel des appareils dans les jours qui ont suivi le premier écrasement, car Boeing savait déjà que son système antidécrochage était en cause.

La preuve qu’elle le savait, c’est que, dès cet instant, ses experts ont entrepris d’apporter des changements au système fautif, mais se sont contentés d’ajouter une page au guide de l’utilisateur expliquant comment désengager le MCAS en cas de problème. Ni correction ni formation et, surtout, aucun rappel d’appareil.

Il a fallu attendre le deuxième écrasement et la mort de 157 autres personnes pour que les autorités américaines, après tout le monde, y compris le Canada, se décident à clouer les 737 Max au sol pour une durée indéterminée.

Le monde entier attend maintenant de ce gouvernement et de son constructeur chouchou qu’ils prennent conscience de leur immense responsabilité en matière de sécurité aérienne dans la vie moderne. Qu’ils présentent leurs excuses, qu’ils indemnisent adéquatement les familles des victimes et les clients, et surtout qu’ils corrigent les failles dans le processus de régulation de l’aviation civile. Notre sécurité à tous en dépend.

LE COURRIER DES IDÉES

Recevez chaque fin de semaine nos meilleurs textes d’opinion de la semaine par courriel. Inscrivez-vous, c’est gratuit!


En vous inscrivant, vous acceptez de recevoir les communications du Devoir par courriel.

5 commentaires
  • Bernard LEIFFET - Abonné 1 avril 2019 07 h 35

    Pas de risque à prendre!

    Éviter l'inévitable n'est pas à l'ordre du jour, par contre, on entend par ci par là, qu'un certain malaise de laissser-aller, de négligence, d'insouciance, pire, de collusion, menace la sécurité des passagers à bord d'aréonefs. Les temps sont révolus où les pilotes expérimentés risquaient leur vie pour l'avancement de la science, pour défendre leur pays, pour transporter le courrier par voie aérienne, etc. Il y avait déjà des rivalités entre les quelques fabricants d'autrefois, mais les passagers étaient peu nombreux à partager des risques!
    Grâce aux moyens techniques modernes, la navigation aérienne civile a atteint un haut niveau de sécurité, lequel est d'ailleurs prouvé lors des rencontres internationales où les compagnies montrent en vol leurs nouveaux appareils. Dans un tel contexte, il n'y a pas de chance à prendre, la sécurité passe avant tout, puis la vente cruciale de quelques uns avant la grande production à la chaîne.Là, se profile la guerre commerciale entre les compagnies, laquelle sera à l'origine de tentations, de spéculations, qui pourront mener à la catastrophe! Pour avoir leur certification de navigabilité, les prototypes devraient êtrre soumis à deux organismes indépendants, lesquels mettront en évidence des risques potentiels qui devront être éliminés, comme le dévérrouillage du MCAS, ainsi que des suggestions concernant la documentation requise pour les pilotes, sans oublier l'entraînement de ceux-ci en regard d'une modification de leur appareil.
    Parfois, je suis révolté, comme bien d'autres probablement, de lire et d'entendre des informations sur des pilotes qui ont abusé de drogue ou d'alcool, ce qui n'est pas rassurant pour prendre l'avion. Heureusement, c'est très rare et ils ont été temporairement relevés de leur fonction!
    Pour terminer, je pense qu'au Canada, il n'y avait pas de risque à prendre concernant le modèle de Boeing, deux jours après qu'il a été cloué au sol en Europe. Et si un autre accident était arrivé?

  • Denis Paquette - Abonné 1 avril 2019 07 h 59

    ne savons nous pas que le gigantisme conduit a tous les dérapages

    ce pourrait -il que le gigantisme nous conduise directement a ce que l'on appelait jadis la tour de Babelle, combien de gens seraient capable de reconnaitre cette assertion, soyons franc combien de gens savaient ce qui se passait dans cette compagnie ,combien de gens aujourd,hui sont capables de le reconnaitre, j'ai envie de demander combien de gens aujourd'hui en administrationi sont capables de reconnaitre ces états de faits

  • François Beaulé - Abonné 1 avril 2019 10 h 10

    Plus que de la négligence

    D'abord le nom donné au système devant réduire le risque de décrochage de l'avion, Maneuvering Characteristics Augmentation System, est nébuleux. Ensuite le fait que les pilotes n'ont pas été informés jusqu'à récemment de l'existence de ce système. Et son absence dans le manuel de vol. Cela n'est pas de la négligence, c'est intentionnel. Boeing voulait réduire au minimum les coûts de formation de pilotes pour MAXimiser l'attrait de cette version du 737 pour les compagnies aériennes. Afin de maintenir la domination de Boeing dans le marché de cette classe d'avion.

    Tout les éléments de ce scandale sont liés. La remotorisation du 737 a été faite pour affronter rapidement la concurrence d'Airbus avec son A320neo. Le système MCAS n'est pas installé sur la précédente version du Boeing, le 737NG. Boeing a développé ce système parce que la remotorisation du 737 cause une déstabilisation de l'appareil. Revoir l'appareil en profondeur ou en développer un tout nouveau aurait été plus long. C'est pour pallier l'instabilité du MAX que Boeing a développé un système électronique qui s'est révélé défaillant par les deux écrasements.

    Tout ce processus démontre que Boeing a pris des risques injustifiables sur le plan de la sécurité pour des motifs financiers. Sa prétention de faire de la sécurité sa priorité est complètement fausse en ce qui concerne le 737 MAX. Et Boeing a réussi à faire certifier son avion avec la complicité de la FAA.

    Ce scandale est aussi l'occasion d'éclaircir les critères de certification d'un avion de ligne. Sa stabilité aérodynamique ne devrait-elle pas être d'abord assurée par ses qualités intrinsèques ? Ce qu'elle devait être obligatoirement jusqu'au développement de systèmes électroniques qui interviennent sur son pilotage. Un système électronique devrait augmenter la sécurité d'un avion qui possède déjà une stabilité et non pas pallier à un manque. Les ingénieurs spécialisés doivent répondre à cette question.

  • Guy O'Bomsawin - Abonné 1 avril 2019 10 h 33

    Des avions à béquilles

    À la suite du krach de 29, les curés ont répété durant des décennies que la Bourse a une odeur de soufre, sachant que les actionnaires n’ont généralement pour seule valeur que l’argent et que toutes les entreprises qui s’y affichent sont à leur merci. C’est cette course alimentée par la cupidité et la crainte de la perdre, qui est à l’origine des bêtises causant jusqu’à la mort annoncée. Si les constructeurs automobiles produisent des millions de véhicules qu’ils doivent rappeler pour des raisons de sécurité avant même leur livraison aux concessionnaires, leur vente ne devant être retardée à aucun prix, force est d’admettre que Boeing fait de même malgré le fait que ses MAX 8 et 9 ont besoin de béquilles informatiques pour ne pas s’écraser. Quelque béquille que l’avionneur propose, on peut douter de la capacité de ces avions à planer comme le 767 de Gimli ou l’Airbus de Robert Piché. Si la portance ne fait plus partie des paramètres fondamentaux de l’aviation, il y a de quoi tomber des nues !

  • Pierre Fortin - Abonné 1 avril 2019 13 h 01

    Boeing a de gros problèmes, de très gros problèmes


    Il semble clair que les ennuis de Boeing résultent de mauvaises décisions de gestion destinées à contrer en urgence la concurrence du Airbus 320 Neo. La stratégie consistant à rafistoler le vieux concept du 737 pour en faire un tout nouveau 737 Max a mené à négliger l'ingénierie qui assurait la sécurité de ses appareils et sa bonne réputation.

    Non seulement Boeing devra corriger les lacunes de son système MCAS et le faire certifier, en bonne et due forme cette fois, assumer les commandes qui ont été annulées, faire face aux poursuites des familles des victimes et de ses clients, mais la société est dorénavant sous enquête criminelle.

    De plus, la récente décision de l'OMC du 28 mars dernier confirme l'illégalité des milliards de dollars de subventions que Boeing a reçus du Département de la Défense US. La société devra donc dédommager ses concurrents, dont Airbus qui lui réclame au minimum 15 milliards $ *.

    Boeing devra payer le prix de ses mauvaises décisions de gestion qui ont fait dominer le marketing sur l'ingénierie et la sécurité. Il lui faudra rien de moins que rebâtir sa réputation. Comme disait Pagnol, « l'honneur c'est comme les allumettes, ça ne sert qu'une fois. »

    * Source : https://leehamnews.com/2019/03/28/wto-appeals-court-rules-against-boeing-airbus-claims-minimum-15bn-in-harm/