Les choix santé de Claude Castonguay

Claude Castonguay est considéré comme le père de l’assurance maladie au Québec.
Photo: - Le Devoir Claude Castonguay est considéré comme le père de l’assurance maladie au Québec.

Reconnu et respecté à titre de père du système d’assurance maladie du Québec, l’actuaire Claude Castonguay n’a cessé de se préoccuper du bon fonctionnement et de l’avenir de sa création depuis. Dans les dernières années, toutefois, ses interventions ont été accueillies avec une brique et un fanal par les progressistes du Québec, horrifiés par les prises de position de l’ancien ministre de la Santé et des Affaires sociales pour le ticket modérateur et pour une plus grande place faite au privé en santé. Le père du système public de santé, a-t-on dit, retourné au monde de l’assurance privée, trahissait son oeuvre.


Dans Santé : l’heure des choix, l’actuaire octogénaire, toujours engagé dans le débat public, s’en défend. Les « principes de solidarité, d’universalité et d’équité » qui ont présidé à la mise sur pied du système public d’assurance maladie sont des valeurs, écrit-il, qui lui « tiennent encore autant à coeur que lors de l’instauration du régime ».


Même s’il continue de croire que « l’imposition de modestes frais modérateurs » aurait des effets bénéfiques, Castonguay dit se rendre à l’évidence que ce débat est clos et accepte de l’exclure de la discussion. Il croit toujours, aussi, que le privé pourrait « assumer un rôle complémentaire afin de répondre à des besoins que le public ne [peut] de toute évidence satisfaire », mais il accepte, là encore, de mettre, au moins temporairement, ce débat de côté, pour se concentrer, dans cet ouvrage, essentiellement « sur le redressement de notre système public de santé et de services sociaux et sur sa pérennité ».


Un échec et ses causes


Même s’il reconnaît que, depuis 1980, l’état de santé des Québécois « se compare bien avec l’extérieur aux points de vue de la longévité et de l’incidence de la maladie », Castonguay conclut néanmoins à l’état inacceptable de notre système de santé. Ce dernier, évidemment, n’est ni le seul ni le principal déterminant de la santé d’une population, d’abord influencée par « l’alimentation, le logement, le revenu, les habitudes de vie, l’environnement [et] l’éducation ». Il reste qu’un système de santé performant demeure une nécessité dans une société développée. Selon Castonguay, celui du Québec, compte tenu de son financement, n’est pas à la hauteur.


Ses problèmes sont connus : trop de Québécois n’ont pas accès à un médecin de famille, les urgences sont toujours engorgées, les délais d’attente pour certains traitements sont trop longs, les personnes qui ont besoin de soins prolongés sont souvent négligées et la qualité des soins n’est pas toujours impeccable. Castonguay laisse entendre que d’autres pays font nettement mieux - une thèse contestée par les experts en administration de la santé réunis dans Le privé dans la santé (PUM, 2008) - et qu’il est donc possible d’améliorer notre situation.


L’actuaire identifie quelques causes de ces dysfonctionnements : la domination des hôpitaux dans notre système au détriment de solides soins de première ligne, une gestion bureaucratique et trop centralisée et l’influence des groupes d’intérêt (médecins, pharmaceutiques, syndicats, groupes de malades). Pour les corriger, Castonguay propose quelques mécanismes visant à améliorer la performance du système de santé sans augmenter son financement global : mode de financement axé sur les services rendus dans les hôpitaux, hausse des ressources allouées à la prévention, renforcement des soins de première ligne, informatisation efficace des pratiques médicales, établissement de priorités claires en matière de couverture assurée (la procréation assistée, par exemple, n’en est pas une) et revue de l’utilisation des médicaments.

 

L’heure des débats


Certaines des propositions de Castonguay commencent à recueillir un large consensus. Rares seront ceux, en effet, qui s’opposeront à un renforcement des soins de première ligne par l’accélération de la mise sur pied de groupes de médecine familiale (GMF), à une valorisation du rôle des infirmières (encore qu’on ne voit pas la nécessité, pour cela, d’imposer la formation universitaire à toutes), à un allégement des structures administratives (Castonguay propose d’abolir les agences de la santé et des services sociaux, sauf celle de Montréal), au développement des soins à domicile pour les aînés, à une réflexion sur le coût et la consommation des médicaments et à une révision de la rémunération des médecins (qui deviendrait mixte : à l’acte et à forfait ou à l’acte et à salaire).


D’autres propositions de Castonguay, qui, quoi qu’il en dise, font entrer la logique du privé dans le système public, seront à juste titre contestées. C’est le cas d’une pièce majeure de la réforme défendue par l’actuaire : le financement à l’activité des hôpitaux. Actuellement, ces derniers sont financés sur une base historique, en fonction des sommes dépensées dans les années antérieures. Ce mode a ses défauts (les administrateurs sont portés à dépenser, même inutilement, pour éviter des réductions de budget), mais, comme le précise le chercheur Guillaume Hébert, de l’Institut de recherche et d’informations socio-économiques (IRIS), il permet « une meilleure stabilité et un plus grand contrôle des dépenses ».


Le financement à l’activité, une sorte de paiement à l’acte institutionnel, serait plus efficace, dit Castonguay, et faciliterait l’évaluation de la performance des hôpitaux. Hébert, dans une note socio-économique publiée en juin 2012 sur le site de l’IRIS, montre au contraire que ce mode de financement exige une lourde structure administrative (évaluation et classement des « activités »), engendre du surdiagnostic et a été un relatif échec en Suède et en Grande-Bretagne, deux pays cités en exemples par Castonguay. Le docteur Alain Vadeboncoeur, dans son récent essai, exprime lui aussi des doutes forts quant à la pertinence d’une telle réforme.


Claude Castonguay n’est pas l’homme de droite affairiste que dépeignent certains représentants de la gauche québécoise. Centriste sincèrement soucieux de la préservation d’un système public de santé efficace et équitable, il offre ici une solide contribution au débat qui mérite d’être accueillie avec ouverture d’esprit, mais non sans esprit critique, par les défenseurs plus radicaux, dont je suis, de ce joyau collectif.

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