Coeur: une pratique médicale à revoir

Les cardiologues devront revoir leur pratique. Le mauvais cholestérol, ou LDL, ne serait pas l'indice le plus fiable pour prédire le risque de maladies cardiovasculaires. Deux grands organismes américains, dont l'American College of Cardiology, viennent de reconnaître l'importance de mesurer une protéine appelée apo B, plutôt que le LDL, pour estimer les risques de crise cardiaque et d'accident cérébrovasculaire chez une personne, de même que pour évaluer l'efficacité d'un traitement censé abaisser le taux de cholestérol. Pour les chercheurs, il ne fait plus aucun doute que l'adoption de cette nouvelle approche clinique sauvera des vies.

Dans l'édition d'avril de la revue scientifique Diabetes Care, l'American Diabetes Association et l'American College of Cardiology recommandent formellement que les taux d'apolipoprotéine B (apo B) mesurés chez un patient soient désormais considérés comme l'indice principal pour juger de l'efficacité d'une thérapie visant à réduire le mauvais cholestérol. Jusqu'à maintenant, cette évaluation reposait uniquement sur le dosage des LDL (low density lipoproteins), communément appelés mauvais cholestérol en raison de ses effets délétères sur les vaisseaux sanguins, contrairement aux HDL (high density lipoproteins), dénommés bon cholestérol parce qu'il participe à la composition des membranes des cellules de notre corps.

«Le cholestérol est une huile qui, pour circuler dans le plasma sanguin, lequel est constitué principalement d'eau, doit être incorporé dans une particule, explique le Dr Allan Sniderman, professeur de cardiologie à l'université McGill. Les particules transportant le LDL peuvent avoir différentes tailles selon la quantité de cholestérol qu'elles contiennent. Ainsi, les analyses sanguines de deux patients peuvent indiquer les mêmes taux de cholestérol (LDL) mais un nombre différent de particules. Or c'est le nombre de particules qui importe le plus parce que ce sont elles qui pénètrent dans la paroi des artères et s'y incrustent.»

Comme chaque particule de LDL contient une molécule d'apo B, en dosant cette dernière protéine nous en connaîtrons précisément le nombre de particules, poursuit le chercheur, qui a effectué de nombreuses études fondamentales et cliniques ayant été déterminantes dans la découverte du rôle-clé de l'apo B. Des problèmes de santé, tels que le diabète et l'obésité abdominale, qui sont étroitement associés aux maladies cardiovasculaires (MCV), se caractérisent par un excès de particules petites et denses, qui globalement contiennent moins de cholestérol. Or les médecins pourront conclure que les personnes atteintes de l'une de ces pathologies sont hors de danger sur la foi du dosage de leur LDL, alors qu'elles courent un grand risque de MCV puisque le nombre de particules de LDL circulant dans leur sang est trop élevé.

«Tout le monde connaît les LDL, mais personne n'a entendu parler des apo B. En proposant de remplacer le LDL par l'apo B, nous exigeons une modification de la pratique qui constituera un énorme défi en matière d'éducation auprès des médecins et des patients. Mais il ne faut pas perdre de vue le fait que la nouvelle approche permettra de réduire significativement la mortalité cardiovasculaire, car nous disposons déjà de thérapies capables de réduire le nombre de particules de LDL», souligne le Dr Sniderman.

Les statines constituent en effet un très bon traitement, poursuit le chercheur. «Elles n'agissent pas aussi efficacement sur les particules que sur le cholestérol, c'est pourquoi il nous faut en ajuster les doses. Fréquemment, il nous faut en augmenter le dosage pour parvenir à réduire correctement le nombre de particules alors que le cholestérol est déjà revenu à la normale. Si le LDL d'un patient est véhiculé par de petites particules, le médicament diminuera le cholestérol mais le nombre de petites particules demeurera trop élevé. Chez certains autres patients dont les particules de LDL sont particulièrement grosses, il faudra plutôt en diminuer les doses. Dans la détermination de la thérapie, les apo B sont assurément une meilleure cible à viser pour diminuer la mortalité, comme l'ont déclaré les deux organismes médicaux américains. En mesurant le nombre de particules, nous pouvons raffiner notre traitement, ajuster plus précisément le dosage afin d'agir efficacement sur le nombre de particules», précise-t-il.

Mais en plus de servir à évaluer avec précision l'efficacité d'un traitement hypocholestérolémiant, les apo B peuvent aussi prédire le risque de MCV et permettre d'identifier les personnes qui auraient besoin d'un régime alimentaire réduit en gras ou même d'une médication visant à abaisser le taux de mauvais cholestérol.

«Mesurer les taux d'apo B est aussi facile que de doser le LDL, et pas plus cher — chaque analyse coûtant 2 $», affirme le Dr Sniderman. En plus, il n'est pas nécessaire que la personne soit à jeun pour la prise de sang, comme cela est requis pour la mesure du cholestérol. À l'instar de l'hôpital Royal Victoria et de l'hôpital Laval, qui ont été des précurseurs dans l'adoption de cette nouvelle approche en raison de leurs préoccupations de recherche sur le sujet, la plupart des établissements hospitaliers du Québec sont équipés d'appareils permettant d'effectuer le dosage de l'apo B. «Nous espérons qu'avec le temps tous les médecins adopteront ce test comme mesure de routine pour évaluer l'efficacité d'une thérapie en cours ou le risque de problèmes cardiovasculaires», dit le spécialiste.

Étant donné que des chercheurs canadiens de McGill et de l'Université Laval ont grandement contribué à reconnaître les meilleures qualités de l'apo B pour la prédiction du risque de MCV, le Dr Sniderman espère que les organismes canadiens recommanderont à leur tour le recours à cette nouvelle cible dans la pratique médicale. Il sait qu'en dépit des recommandations, le changement ne se fera pas aisément...