Cardiologie: le coût l'emporte sur la performance
L'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) a tranché hier dans le controversé dossier des stents coronariens, ces petits dispositifs cylindriques faits de treillis métallique utilisés en cardiologie pour empêcher l'affaissement des artères du coeur. Son verdict: le stent classique demeurera la première option de traitement devant le nouveau stent à élution médicamenteuse, plus efficace, certes, mais encore trop onéreux pour faire pencher la balance en sa faveur.
L'agence indique que l'adoption universelle des stents médicamentés, aussi appelés endoprothèses coronariennes, réduirait considérablement le nombre de récidives. Cependant, dans un système de santé où chaque dollar compte, la décision d'utiliser universellement le stent médicamenté a dû être rejetée par l'AETMIS, qui émet toutefois une recommandation ferme au ministère de la Santé et des Services sociaux, lui enjoignant de faire le nécessaire pour que tous ceux dont l'état de santé commande le nouveau stent aient accès à cette technologie plus avancée.
En optant pour une utilisation ciblée, l'AETMIS croit ainsi pouvoir être en mesure de s'assurer que les patients à risques élevés soient mieux protégés. «Le ministère a calculé qu'en augmentant de 20 % les achats de stents médicamentés, on pourra correctement couvrir les patients les plus à risques. Mais il est clair dans notre rapport que pour assurer l'accessibilité des soins, il faut que toutes les salles d'angioplastie soient aussi équipées de ces stents», note l'auteur principal de cette étude, James Brophy, chercheur au Centre universitaire de santé McGill (CUSM).
Pour ce qui est de la gestion quotidienne, l'AETMIS laisse aux cliniciens le soins de juger qui recevra ou non le stent médicamenté, parlant ici d'un usage somme toute marginal. «L'ancienne technologie fonctionne très bien pour environ 90 % de la population du Québec. Seulement 10 à 13 % des gens verront leur artère se boucher à nouveau après neuf mois. C'est là seulement que le nouveau modèle sera nécessaire», explique le Dr Brophy.
Pour la mise en application de cette nouvelle règle, l'agence a mis en lumière des indices tant cliniques qu'angiographiques qui pourront aider les cliniciens à faire leur choix. «Par exemple, on sait que les diabétiques sont sujets à développer une resténose [reblocage d'une artère], comme on sait qu'une très petite artère ou une lésion très longue sont des conditions qui peuvent augmenter les risques d'une resténose. Des cas pareils devraient donc recevoir le stent médicamenté», illustre le Dr Brophy.
Les auteurs de l'étude précisent également que si les stents médicamentés réduisent le risque de resténoses, ils ne diminuent pas le risque de décès ou d'infarctus du myocarde si on les compare aux stents métalliques classiques.
Ils se font également prudents sur les effets à long terme du stent médicamenté. «On a une expertise de dix ans avec les anciens stents. Nos études cliniques démontrent que le nouveau stent est supérieur, mais sur une période de neuf mois seulement. On n'a donc pas encore le même degré de confiance», rappelle le chercheur, qui croit que ce facteur pourrait décourager certains médecins à utiliser le nouveau stent, même si celui-ci coûtait le même prix que le précédent.
C'est pour cette raison que l'AETMIS suggère qu'on procède à une cueillette systématique de données sur l'évolution de l'état des patients qui ont été traités à l'aide de l'un ou l'autre stent. Des résultats sont attendus dans six à douze mois.
L'agence indique que l'adoption universelle des stents médicamentés, aussi appelés endoprothèses coronariennes, réduirait considérablement le nombre de récidives. Cependant, dans un système de santé où chaque dollar compte, la décision d'utiliser universellement le stent médicamenté a dû être rejetée par l'AETMIS, qui émet toutefois une recommandation ferme au ministère de la Santé et des Services sociaux, lui enjoignant de faire le nécessaire pour que tous ceux dont l'état de santé commande le nouveau stent aient accès à cette technologie plus avancée.
En optant pour une utilisation ciblée, l'AETMIS croit ainsi pouvoir être en mesure de s'assurer que les patients à risques élevés soient mieux protégés. «Le ministère a calculé qu'en augmentant de 20 % les achats de stents médicamentés, on pourra correctement couvrir les patients les plus à risques. Mais il est clair dans notre rapport que pour assurer l'accessibilité des soins, il faut que toutes les salles d'angioplastie soient aussi équipées de ces stents», note l'auteur principal de cette étude, James Brophy, chercheur au Centre universitaire de santé McGill (CUSM).
Pour ce qui est de la gestion quotidienne, l'AETMIS laisse aux cliniciens le soins de juger qui recevra ou non le stent médicamenté, parlant ici d'un usage somme toute marginal. «L'ancienne technologie fonctionne très bien pour environ 90 % de la population du Québec. Seulement 10 à 13 % des gens verront leur artère se boucher à nouveau après neuf mois. C'est là seulement que le nouveau modèle sera nécessaire», explique le Dr Brophy.
Pour la mise en application de cette nouvelle règle, l'agence a mis en lumière des indices tant cliniques qu'angiographiques qui pourront aider les cliniciens à faire leur choix. «Par exemple, on sait que les diabétiques sont sujets à développer une resténose [reblocage d'une artère], comme on sait qu'une très petite artère ou une lésion très longue sont des conditions qui peuvent augmenter les risques d'une resténose. Des cas pareils devraient donc recevoir le stent médicamenté», illustre le Dr Brophy.
Les auteurs de l'étude précisent également que si les stents médicamentés réduisent le risque de resténoses, ils ne diminuent pas le risque de décès ou d'infarctus du myocarde si on les compare aux stents métalliques classiques.
Ils se font également prudents sur les effets à long terme du stent médicamenté. «On a une expertise de dix ans avec les anciens stents. Nos études cliniques démontrent que le nouveau stent est supérieur, mais sur une période de neuf mois seulement. On n'a donc pas encore le même degré de confiance», rappelle le chercheur, qui croit que ce facteur pourrait décourager certains médecins à utiliser le nouveau stent, même si celui-ci coûtait le même prix que le précédent.
C'est pour cette raison que l'AETMIS suggère qu'on procède à une cueillette systématique de données sur l'évolution de l'état des patients qui ont été traités à l'aide de l'un ou l'autre stent. Des résultats sont attendus dans six à douze mois.
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