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    Avortements tardifs

    Un accès parsemé d’obstacles

    24 décembre 2016 |Amélie Daoust-Boisvert | Santé
    Le Dr Jean Guimond se scandalise du « blocage à tous les niveaux » qui empêche les femmes enceintes de plus de 24 semaines de recourir à une IVG au Québec. 
    Photo: iStock Le Dr Jean Guimond se scandalise du « blocage à tous les niveaux » qui empêche les femmes enceintes de plus de 24 semaines de recourir à une IVG au Québec. 

    Chaque année, au moins une douzaine de Québécoises enceintes de plus de 24 semaines partent, avec leur ventre et leur passeport, se faire avorter dans une clinique américaine, car leur propre système de santé est incapable de leur fournir ce soin.


    Il est arrivé à quelques reprises au Dr Jean Guimond, qui coordonne les interruptions volontaires de grossesse (IVG) de troisième trimestre au CIUSSS du Centre-Sud, à Montréal, de devoir trouver un plan B pour une patiente qui ne pouvait pas voyager.

     

    Les circonstances sont toujours exceptionnelles, raconte-t-il. Nous en avons eu un exemple éloquent, cette semaine, alors qu’une femme a confié au Devoir qu’elle a dû recourir à un avocat, après que le Centre universitaire de santé McGill (CUSM) eut refusé de pratiquer l’avortement à la suite de l’émission d’un avis éthique.

     

    Les médecins avaient décelé dans son foetus des anomalies probablement non létales. L’établissement n’a donc pas voulu procéder à l’IVG, malgré les demandes répétées de la femme. Elle était dans l’impossibilité de se rendre aux États-Unis. Elle a pu interrompre sa grossesse dans un autre hôpital grâce au soutien d’un avocat et de médecins qui ont accepté de l’aider.

     

    Un « blocage à tous les niveaux »

     

    Le Devoir a rencontré le Dr Jean Guimond dans son bureau du centre-ville de Montréal, plus tôt cette semaine. Il se scandalise du « blocage à tous les niveaux » qui empêche les femmes enceintes de plus de 24 semaines de recourir à une IVG au Québec. Et ce, malgré le fait qu’au Canada, peu importe le stade ou la viabilité du foetus, l’avortement est un droit.

     

    « On pourrait absolument traiter ces cas au Québec », soutient le médecin, car l’expertise existe bel et bien. Mais les pressions exercées pour ne pas que ces procédures se déroulent entre les murs des hôpitaux qui pourraient l’offrir sont énormes. À son avis, il peut arriver que des hôpitaux acceptent « pour des raisons humanitaires ». « Mais ils ne vont pas le dire », ajoute-t-il.

     

    À quelques reprises au fil de sa carrière, il a donc dû venir en aide à des femmes qui voulaient interrompre leur grossesse à un stade avancé, alors qu’un hôpital refusait de procéder et qu’elles ne pouvaient pas voyager aux États-Unis. Complètement désespérée, une patiente s’est même déjà présentée à son bureau après l’avoir « googlé ». Heureusement, ces cas sont très rares, mais il raconte avoir chaque fois remué ciel et terre pour les aider, non sans s’être attiré certaines foudres.

     

    De multiples raisons peuvent empêcher une femme de traverser la frontière américaine. Même si l’âge pour consentir à des soins au Québec est de 14 ans, les mineures ont besoin de la signature de leurs deux parents aux douanes. Les femmes qui consomment de la drogue, qui ont des problèmes de santé mentale ou qui ont un casier judiciaire, celles dont le statut au Canada est complexe — illégales, réfugiées, immigrantes — font aussi face à une impossibilité de voyager ou risquent de subir des délais importants pour obtenir un visa. Il arrive aussi que des raisons médicales entrent en ligne de compte, comme un risque jugé élevé qu’une césarienne soit nécessaire.

     

    Sans compter le stress auquel sont soumises les femmes dans les cliniques américaines, « où il y a toujours des manifestants », rappelle le Dr Guimond. En 2009, un médecin de la clinique du Kansas, le Dr George Tiller, a même été assassiné. « Ce n’est pas parce que les femmes sont prêtes à aller aux États-Unis qu’il est moral de les y envoyer », déplore-t-il.

     

    Critères américains

     

    Mais comment les hôpitaux arrivent-ils à un refus, malgré l’état du droit ? « Ils appliquent le critère de viabilité du foetus, qui n’a aucun fondement juridique au Canada », reproche justement le Dr Guimond aux hôpitaux.

     

    Certains établissements associent des comités et des intervenants en éthique à la décision. Cela rappelle les défunts Comités d’avortement thérapeutique, invalidés par l’arrêt Morgentaler, rappelle le secrétaire du Collège des médecins du Québec, le Dr Yves Robert, interrogé plus tôt cette semaine.

     

    « Ces comités se permettent de juger au nom des femmes ce qui est bien ou mal, comme s’ils avaient remplacé la religion catholique », déplore Louise Langevin, professeure de droit à l’Université Laval.

     

    Me Jean-Pierre Ménard, avocat spécialisé en droit des patients, estime que de nombreux médecins et hôpitaux « s’inspirent fautivement du droit américain ».

     

    L’arrêt Roe c. Wade, rendu par la Cour suprême américaine en 1973, stipule que, après 20 semaines de grossesse, l’avortement est acceptable seulement si la vie et la santé de la mère sont en danger, si le foetus porte de graves anomalies ou si la grossesse résulte d’une agression sexuelle.

     

    « Les médecins ont le droit de refuser de procéder personnellement à l’intervention, mais l’établissement de santé est tenu de respecter la loi canadienne », soutient Me Ménard. Le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, lui a donné raison cette semaine, mais il maintient que c’est faute de médecins prêts à faire des avortements tardifs que les femmes doivent être envoyées aux États-Unis.

     

    Le dépistage de la trisomie 21 est un programme gouvernemental et il mène, en cas de diagnostic positif, à une IVG dans 90 % des cas. La plupart du temps, il ne s’agit pas non plus d’une condition létale, mais des parents ont déploré dans les médias s’être sentis poussés à l’IVG après un diagnostic de trisomie 21. L’intervention a toutefois le plus souvent lieu lors du deuxième trimestre de grossesse, avant que le foetus ne soit viable.

     

    Pratiques différentes selon l’hôpital

     

    Tous les hôpitaux n’associent pas éthiciens ou comité d’éthique à la décision de procéder ou non à un avortement.

     

    Au Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ), où on pratique des IVG jusqu’à 20 semaines de grossesse, la rencontre préparatoire réunit un médecin, une infirmière et une travailleuse sociale. « Ce n’est pas du tout un comité éthique, explique la responsable des communications, Pascale Saint-Pierre. On rencontre la femme pour une évaluation médicale et psychosociale, on s’assure de lui donner le plus d’informations possible. »

     

    Lorsque le Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) est confronté à une demande d’avortement tardif, « toutes les considérations, cliniques, éthiques et même juridiques, sont prises en compte », précise Joëlle Lachapelle, conseillère en communications. Elle assure que, « ultimement, c’est une décision qui se prend entre la femme, le couple et leur médecin ».

     

    Au CHU Sainte-Justine, l’unité d’éthique participe à l’évaluation des demandes, indique celui qui la préside, le Dr Antoine Payot, mais la décision appartient à la dyade médecin-patiente, assure-t-il. En 2007, le comité de bioéthique de l’hôpital a publié un avis qui recommande que l’établissement ne procède à des avortements de troisième trimestre que lorsqu’« il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une anomalie foetale grave, reconnue comme incurable au moment du diagnostic ».

     

    Le Dr Payot, qui a participé à la rédaction de cet avis, estime que l’avortement tardif est bien différent de celui qui survient plus tôt dans la grossesse. « Il y a mise à mort du foetus », dit-il en référence à l’injection faite à ce dernier afin d’éviter une naissance vivante. « C’est un geste qui n’est pas banal », ajoute-t-il. « C’est très paradoxal pour un obstétricien de faire un foeticide pour un foetus Y et, pour une même pathologie, de donner des soins à un foetus X » une fois né, soutient-il.

     

    « Une dynamique morale différente »

     

    Sous le gouvernement Harper, plusieurs projets de loi d’intérêt privé ont tenté de limiter l’accès à l’avortement après 20 semaines de grossesse ou de donner une personnalité juridique au foetus, mais chaque fois sans succès.

     

    Le Dr Antoine Payot estime que certaines balises devraient être établies. « Je pense que ce serait intéressant de [se demander] si on veut traiter ces IVG de façon différente », affirme-t-il, sans s’avancer à dire si cela doit passer par une loi ou des lignes directrices cliniques.

     

    « C’est dommage de [réduire la question] à des dimensions de droit ou d’absence de droit, dit-il, alors que, dans l’interruption tardive, on est dans une dynamique morale totalement différente. [Nous avons] une femme qui veut un enfant et qui, lorsqu’il y a annonce du diagnostic, ne veut plus cet enfant-là. Ça, d’un point de vue moral, ça se réfléchit d’une manière totalement différente », soutient-il, de l’avortement au premier trimestre d’une grossesse non désirée.

     

    Il croit que, dans certains cas, quand le foetus n’est pas viable, offrir des soins palliatifs à la naissance est une solution de rechange à l’avortement qui doit être proposée aux parents.

     

    L’éthique comme espace de réflexion

     

    Les éthiciens à qui Le Devoir a parlé soutiennent aussi que l’éthique ne s’arrête pas là où la justice a tranché et revendiquent le droit de réfléchir à la question des avortements tardifs.

     

    « Dire qu’il n’y a rien au-dessus de la loi, c’est faux », s’exclame Ravitsky Vardit. Professeure de bioéthique à l’Université de Montréal, dont les projets de recherche abordent la périnatalité, elle rappelle que « des lois autorisent parfois des actes non éthiques. Les lois, comme les normes éthiques, sont en évolution et il arrive qu’il y ait un écart. »

     

    Elle se dit la plus « féministe » et « pro-choix qu’on puisse imaginer ». Pourtant, le débat sur l’avortement après le seuil de viabilité du foetus doit se poursuivre, croit-elle. « D’un point de vue éthique, c’est complexe, explique-t-elle. Pour les médecins, ça crée une détresse morale profonde. La médecine se bat pour sauver la vie de grands prématurés dont l’âge gestationnel est le même que celui de ces foetus. Donc, cet acte de foeticide peut être horrifiant pour un médecin. »

     

    Alors qu’on peut difficilement justifier de forcer « une femme à avoir un enfant qu’elle ne souhaite pas », il y a un conflit de valeurs. « Même si le Collège des médecins arrivait avec des balises claires, une femme pourrait toujours les contester en cour », soutient-elle.

     

    Pour Emmanuelle Marceau, qui, entre autres, donne un cours sur la bioéthique et le droit à l’Université de Montréal, « un bon éthicien ne dicte pas la morale, il soulève des questionnements, éclaire des pistes de solution pour trouver des avenues qui valorisent la dignité de la personne », explique-t-elle. Alors qu’ouvrir la « boîte de Pandore de la législation de l’avortement » n’est peut-être pas une avenue souhaitable, laisser de l’espace à l’éthique est une avenue intéressante, croit-elle. « Le droit n’est pas incompatible avec des lignes directrices qui tiendraient compte de l’éthique. C’est un mode de régulation qui est plus souple. »

     

    Louise Desmarais, militante féministe, auteure d’un livre sur l’histoire de l’avortement au Québec et membre du conseil d’administration de la Fédération québécoise pour le planning des naissances, demande que le respect de la « liberté des femmes » prime en toutes choses. « Une femme prend ses décisions pour des raisons qui lui sont propres. Personne ne doit s’imposer comme les tenants de la morale au détriment de sa liberté. »


    Une procédure rare 25 000 interruptions volontaires de grossesse ont eu lieu au Québec en 2014, selon les plus récentes données rendues publiques par l’Institut de la statistique du Québec (ISQ).

    Le taux d’IVG pour 1000 femmes âgées de 15 à 44 ans est en baisse : il est passé de 19 en 2004 à 16 en 2014.

    Environ 92 % des IVG surviennent au premier trimestre de grossesse. Cette procédure est accessible dans toutes les régions du Québec.

    Quelque 2000 IVG pratiquées à plus de 14 semaines de grossesse surviennent chaque année au Québec, soit environ 8 %, selon le plus récent portrait dressé par le Conseil du statut de la femme, lequel remonte tout de même à 2007. Trois régions offrent ce soin : Québec, Montréal et Sherbrooke, et ce, jusqu’à 21 à 23 semaines de gestation, selon l’établissement. Le CLSC des Faubourgs, à Montréal, a pour mandat les IVG entre 20 et 24 semaines.

    Très peu d’avortements ont lieu au troisième trimestre. Le CIUSSS du Centre-Sud de l’île de Montréal, où les patientes doivent être dirigées, envoie chaque année entre 12 et 24 femmes dans des cliniques américaines, aux frais du gouvernement du Québec. C’est moins d’une IVG sur 1000.












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