Une énième réforme pour le réseau de la santé - Le ménage à trois
Photo : Jacques Nadeau
Le Dr Couillard observe les mêmes symptômes que les réformateurs précédents et renchérit là où ces derniers ont échoué.
Moins de dix ans après une réforme dont le Québec se remet à peine, le ministre de la Santé, Philippe Couillard, a relancé cette semaine le bal de la chirurgie plastique à grande échelle en promettant aux Québécois, en quelques coups de scalpel, un énième lifting du réseau de la santé.
Avec le dépôt de ses deux importants projets de loi, le ministre Couillard s'inscrit ainsi dans la lignée des Marc-Yvan Côté et Jean Rochon, deux ministres de la Santé qui, depuis 1990, ont tenté de repenser l'architecture du système dans l'espoir d'y mettre un peu d'ordre et d'y insuffler le dynamisme qui lui fait défaut.
Mais à quoi rime cette énième réforme? Bien malin qui pouvait dire cette semaine de quoi retournait le modèle caressé par Philippe Couillard, dont le projet de loi, formulé dans un jargon incompréhensible truffé d'acronymes, avait de quoi dérouter le commun des mortels.
Chose certaine, les réformes passent, mais pas le diagnostic. Le Dr Couillard observe les mêmes symptômes que les réformateurs précédents et renchérit là où ces derniers ont échoué. Son but: faire tomber les murs qui existent entre les hôpitaux, les CLSC et les centres d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), qui travaillent trop souvent en vase clos. Et ce, au détriment du patient, qui doit sans cesse quémander à l'un et à l'autre les services que requiert son état.
Comment faire cette intégration? M. Couillard propose rien de moins que la fusion des conseils d'administration des hôpitaux, des CLSC et des centres d'hébergement d'un même territoire. Il estime que tous ces établissements, fondus en une entité administrative locale, travailleront en harmonie, pour le seul bien du patient.
«Ce qu'il y a à gagner pour ces personnes, c'est une fluidité, puis une continuité de services, et ne plus avoir à se dépêtrer soi-même dans le labyrinthe qu'est le réseau de la santé et des services sociaux», insistait le ministre Couillard cette semaine.
L'idée de réseaux locaux de services intégrés n'est pas nouvelle. La commission Clair, que le gouvernement péquiste avait chargée en 2000 de proposer des pistes pour «sauver» le réseau de la santé, faisait elle aussi de l'intégration des services donnés par les CLSC, les médecins de famille et les hôpitaux une condition sine qua non pour améliorer les services de santé de première ligne.
Idem pour la commission fédérale pilotée par Roy Romanow, qui concluait l'an dernier à la nécessité de mieux coordonner les soins de santé de proximité, donnés par les cliniques et les médecins, pour éviter la déroute du système.
Cette fois-ci, c'est donc sur la méthode, et non sur le fond, que le ministre Couillard se distingue. Pour mettre fin aux chasses gardées, il prescrit le mariage forcé, un remède qui a déjà été administré par Jean Rochon à des dizaines d'hôpitaux, de CLSC et de CHSLD au milieu des années 90.
Dans la suite logique de ces fusions, le ministre double ce premier projet de loi du projet de loi 30, qui ouvrira grand la porte à la réduction des accréditations syndicales dans le réseau de la santé et les fera passer de 3600 à 1900.
Tempête annoncée
Déjà sur le pied de guerre, les CLSC ont prédit cette semaine que ces fusions signeront leur arrêt de mort. Avalées dans le grand tout des hôpitaux, les CLSC craignent de devenir une partie négligeable dans les nouvelles instances locales qui naîtront de la fusion. Exit la mission de prévention. Les médecins omnipraticiens, dont 1000 travaillent en CLSC, s'inquiètent aussi d'être aspirés par ces nouveaux monstres qui décideront de tout sur leur territoire. Les centrales syndicales, elles, promettent déjà une guerre sans merci au gouvernement libéral.
Pourtant, les fusions d'établissements à vocation différente ne sont pas nouvelles dans le paysage québécois. Dans la foulée de la réforme Rochon, des dizaines d'hôpitaux, de CLSC et de CHSLD avaient dû fusionner, souvent à cause de compressions budgétaires. À l'heure actuelle, on compte d'ailleurs au Québec plus d'une quarantaine de ces «centres de santé». Fusionnés à partir de 1996, ces centres orchestrent trois missions: celles du CLSC, de l'hôpital et des centres d'hébergement (voir encadré).
Mais pour l'Association des CLSC, ces modèles, qui ont fait leurs preuves dans de petites régions, ne sont aucunement transposables en milieu urbain, là où des centaines de milliers de patients et des réalités multiculturelles se côtoient. Un seul CLSC peut desservir 80 000 personnes à Montréal. Va pour l'intégration, disent-ils, mais pas la fusion.
Une trajectoire sensée
Selon Michel Clair, grand chef d'orchestre de la commission du même nom, le plan de match que Philippe Couillard met en branle avec ses deux projets de loi est tout à fait logique pour un politicien qui entame son parcours politique. «Il ne fait aucun doute que la direction que prend le ministre Couillard est la même que celle prônée par toutes les commissions, soit d'aller vers le niveau local. Et c'est en début de mandat qu'un gouvernement a la légitimité de prendre des moyens aussi musclés», croit-il.
La commission Clair, qui voulait éviter un nouveau branle-bas de combat après les années difficiles qui avaient suivi la réforme Rochon, proposait plutôt d'arriver aux mêmes fins sans toucher aux structures, rappelle Michel Clair. «Nous avions mis en avant des modèles opérationnels en essayant de contourner ce type de changement de structures. Pour renforcer la première ligne, on proposait de créer des GMF, qui supposaient un rapprochement entre les cliniques médicales et les CLSC. Pour nous, la fusion n'était pas une condition de départ», souligne l'ex-président du Conseil du trésor, qui fut aussi ministre des Affaires sociales dans le gouvernement Lévesque.
Même si Michel Clair juge légitimes les inquiétudes des CLSC, il croit que les fusions peuvent être un moyen d'arriver au même but. À son avis, la fusion des accréditations syndicales est quant à elle devenue indispensable pour faciliter une réorganisation des services. «Avoir plusieurs listes de rappel dans le même établissement après une fusion, ça devient ingérable», dit-il.
Cela étant, les fusions ne sont pas une panacée, pense Michel Clair. Sans injection d'argent supplémentaire et de leadership, ces mariages forcés pourraient ne rien donner de plus aux patients qui attendent des soins.
La fusion des centres jeunesse, au début des années 90, avait donné des résultats heureux. En Alberta, tous les conseils d'administration des hôpitaux ont été abolis pour être remplacés par les Regional Health Authorities, qui gèrent tous les services sur leur territoire. En Ontario, rien de cela n'a été fait, mais l'intégration fait son petit bonhomme de chemin.
«En soi, les structures ne règlent pas tout. Pour ne pas être un coup d'épée das l'eau, ces fusions devront s'accompagner d'investissements importants et de projets mobilisateurs pour les gens», affirme Michel Clair.
Pour éviter tout dérapage, Philippe Couillard devra donc faire plus que rassembler autour d'un même conseil d'administration ceux qui, jusqu'ici, se livraient à des guerres de clocher. Il devra obtenir temps et argent, une donne qui avait fait affreusement défaut à Jean Rochon, vouant le rêve de ce dernier à un cuisant échec.
Avec le dépôt de ses deux importants projets de loi, le ministre Couillard s'inscrit ainsi dans la lignée des Marc-Yvan Côté et Jean Rochon, deux ministres de la Santé qui, depuis 1990, ont tenté de repenser l'architecture du système dans l'espoir d'y mettre un peu d'ordre et d'y insuffler le dynamisme qui lui fait défaut.
Mais à quoi rime cette énième réforme? Bien malin qui pouvait dire cette semaine de quoi retournait le modèle caressé par Philippe Couillard, dont le projet de loi, formulé dans un jargon incompréhensible truffé d'acronymes, avait de quoi dérouter le commun des mortels.
Chose certaine, les réformes passent, mais pas le diagnostic. Le Dr Couillard observe les mêmes symptômes que les réformateurs précédents et renchérit là où ces derniers ont échoué. Son but: faire tomber les murs qui existent entre les hôpitaux, les CLSC et les centres d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), qui travaillent trop souvent en vase clos. Et ce, au détriment du patient, qui doit sans cesse quémander à l'un et à l'autre les services que requiert son état.
Comment faire cette intégration? M. Couillard propose rien de moins que la fusion des conseils d'administration des hôpitaux, des CLSC et des centres d'hébergement d'un même territoire. Il estime que tous ces établissements, fondus en une entité administrative locale, travailleront en harmonie, pour le seul bien du patient.
«Ce qu'il y a à gagner pour ces personnes, c'est une fluidité, puis une continuité de services, et ne plus avoir à se dépêtrer soi-même dans le labyrinthe qu'est le réseau de la santé et des services sociaux», insistait le ministre Couillard cette semaine.
L'idée de réseaux locaux de services intégrés n'est pas nouvelle. La commission Clair, que le gouvernement péquiste avait chargée en 2000 de proposer des pistes pour «sauver» le réseau de la santé, faisait elle aussi de l'intégration des services donnés par les CLSC, les médecins de famille et les hôpitaux une condition sine qua non pour améliorer les services de santé de première ligne.
Idem pour la commission fédérale pilotée par Roy Romanow, qui concluait l'an dernier à la nécessité de mieux coordonner les soins de santé de proximité, donnés par les cliniques et les médecins, pour éviter la déroute du système.
Cette fois-ci, c'est donc sur la méthode, et non sur le fond, que le ministre Couillard se distingue. Pour mettre fin aux chasses gardées, il prescrit le mariage forcé, un remède qui a déjà été administré par Jean Rochon à des dizaines d'hôpitaux, de CLSC et de CHSLD au milieu des années 90.
Dans la suite logique de ces fusions, le ministre double ce premier projet de loi du projet de loi 30, qui ouvrira grand la porte à la réduction des accréditations syndicales dans le réseau de la santé et les fera passer de 3600 à 1900.
Tempête annoncée
Déjà sur le pied de guerre, les CLSC ont prédit cette semaine que ces fusions signeront leur arrêt de mort. Avalées dans le grand tout des hôpitaux, les CLSC craignent de devenir une partie négligeable dans les nouvelles instances locales qui naîtront de la fusion. Exit la mission de prévention. Les médecins omnipraticiens, dont 1000 travaillent en CLSC, s'inquiètent aussi d'être aspirés par ces nouveaux monstres qui décideront de tout sur leur territoire. Les centrales syndicales, elles, promettent déjà une guerre sans merci au gouvernement libéral.
Pourtant, les fusions d'établissements à vocation différente ne sont pas nouvelles dans le paysage québécois. Dans la foulée de la réforme Rochon, des dizaines d'hôpitaux, de CLSC et de CHSLD avaient dû fusionner, souvent à cause de compressions budgétaires. À l'heure actuelle, on compte d'ailleurs au Québec plus d'une quarantaine de ces «centres de santé». Fusionnés à partir de 1996, ces centres orchestrent trois missions: celles du CLSC, de l'hôpital et des centres d'hébergement (voir encadré).
Mais pour l'Association des CLSC, ces modèles, qui ont fait leurs preuves dans de petites régions, ne sont aucunement transposables en milieu urbain, là où des centaines de milliers de patients et des réalités multiculturelles se côtoient. Un seul CLSC peut desservir 80 000 personnes à Montréal. Va pour l'intégration, disent-ils, mais pas la fusion.
Une trajectoire sensée
Selon Michel Clair, grand chef d'orchestre de la commission du même nom, le plan de match que Philippe Couillard met en branle avec ses deux projets de loi est tout à fait logique pour un politicien qui entame son parcours politique. «Il ne fait aucun doute que la direction que prend le ministre Couillard est la même que celle prônée par toutes les commissions, soit d'aller vers le niveau local. Et c'est en début de mandat qu'un gouvernement a la légitimité de prendre des moyens aussi musclés», croit-il.
La commission Clair, qui voulait éviter un nouveau branle-bas de combat après les années difficiles qui avaient suivi la réforme Rochon, proposait plutôt d'arriver aux mêmes fins sans toucher aux structures, rappelle Michel Clair. «Nous avions mis en avant des modèles opérationnels en essayant de contourner ce type de changement de structures. Pour renforcer la première ligne, on proposait de créer des GMF, qui supposaient un rapprochement entre les cliniques médicales et les CLSC. Pour nous, la fusion n'était pas une condition de départ», souligne l'ex-président du Conseil du trésor, qui fut aussi ministre des Affaires sociales dans le gouvernement Lévesque.
Même si Michel Clair juge légitimes les inquiétudes des CLSC, il croit que les fusions peuvent être un moyen d'arriver au même but. À son avis, la fusion des accréditations syndicales est quant à elle devenue indispensable pour faciliter une réorganisation des services. «Avoir plusieurs listes de rappel dans le même établissement après une fusion, ça devient ingérable», dit-il.
Cela étant, les fusions ne sont pas une panacée, pense Michel Clair. Sans injection d'argent supplémentaire et de leadership, ces mariages forcés pourraient ne rien donner de plus aux patients qui attendent des soins.
La fusion des centres jeunesse, au début des années 90, avait donné des résultats heureux. En Alberta, tous les conseils d'administration des hôpitaux ont été abolis pour être remplacés par les Regional Health Authorities, qui gèrent tous les services sur leur territoire. En Ontario, rien de cela n'a été fait, mais l'intégration fait son petit bonhomme de chemin.
«En soi, les structures ne règlent pas tout. Pour ne pas être un coup d'épée das l'eau, ces fusions devront s'accompagner d'investissements importants et de projets mobilisateurs pour les gens», affirme Michel Clair.
Pour éviter tout dérapage, Philippe Couillard devra donc faire plus que rassembler autour d'un même conseil d'administration ceux qui, jusqu'ici, se livraient à des guerres de clocher. Il devra obtenir temps et argent, une donne qui avait fait affreusement défaut à Jean Rochon, vouant le rêve de ce dernier à un cuisant échec.
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