Dans 27 pays de l'OCDE - Santé: la première ligne fait la différence

«Toutes les évidences portent à croire que c'est l'organisation des soins qui entraîne l'efficience d'un système», souligne le chercheur Éric Tchouaket.
Photo: Jacques Nadeau - Le Devoir «Toutes les évidences portent à croire que c'est l'organisation des soins qui entraîne l'efficience d'un système», souligne le chercheur Éric Tchouaket.

Les listes d'attente interminables nous le rappellent: le Canada investit beaucoup dans son système de santé... pour une performance somme toute moyenne. Et ce n'est pas un autre débat entre le privé et le public en santé qui va améliorer le portrait, mais bien une réflexion profonde sur l'organisation des soins, trop peu axés sur la première ligne, conclut Éric Tchouaket, qui a passé cinq ans à établir une comparaison entre les systèmes de santé de 27 pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

«Que ce soit public, privé ou mixte, ça n'influence pas la performance», résume le chercheur, qui a mené ces travaux dans le cadre d'un doctorat en santé publique à l'Université de Montréal. «Toutes les évidences portent à croire que c'est l'organisation des soins qui entraîne l'efficience d'un système», poursuit celui qui a déposé une thèse sur l'influence du financement sur la performance des systèmes de soins.

Après un an à colliger des données de sources diverses et quelques autres à les analyser, il a classé les pays dans quatre catégories selon la performance de leur système de santé. Le ministre de la Santé, Yves Bolduc, qui a souvent jeté à la face des critiques que le Québec jouissait «de l'un des meilleurs systèmes de santé au monde», pourrait, à la lumière des résultats, nous placer sans mentir dans la moyenne des pays industrialisés. «Le Canada se situe dans le ventre mou des pays développés» aux côtés de la Belgique et de l'Islande, dit en riant M. Tchouaket. En clair, «ça coûte cher pour ce que ça donne». Et en ce sens, on fait moins bien que la France et les pays scandinaves, mais mieux que l'Allemagne ou l'Italie.

«Les résultats ne sont pas mauvais», ajoute M. Tchouaket à la défense de notre système de santé.

Choisir la première ligne

À un jeune étudiant en médecine qui songeait à se diriger vers une spécialité, Éric Tchouaket, un brin provocateur, a lancé que s'il voulait vraiment aider le système de santé, c'est la médecine de famille qu'il lui fallait choisir. Et son interlocuteur de lui répondre: «Je suis au courant, mais ça ne rapporte pas d'argent.» «Voilà, déplore l'expert en économie de la santé, le débat était clos!»

Cette anecdote résume bien les problèmes qui, selon son analyse, minent la performance du réseau.

«On voit la pénurie d'infirmières et de médecins de famille», dit-il: il faut pourtant privilégier les ressources humaines, surtout en première ligne. Alors que la France compte de plus en plus de sages-femmes, par exemple — et performe bien, merci — au Québec, c'est monnaie courante pour une femme dont la grossesse se déroule normalement d'être suivie par un gynécologue. Un exemple parmi d'autres. «On ne met pas beaucoup dans les ressources matérielles non plus», ajoute M. Tchouaket, c'est-à-dire dans le nombre de lits au sein des hôpitaux, des centres de soins de longue durée ou des institutions en santé mentale, entre autres. Où va l'argent? «Les technologies de pointe, la spécialisation»...

Il remarque aussi que la rémunération à l'acte semble nuire à la performance, quitte à déplaire en osant attaquer le mode de rémunération des médecins. «Quel que soit le contexte organisationnel, elle amène une performance moins élevée, remarque-t-il. Le paiement à l'acte a quand même des effets bénéfiques sur la qualité des soins, mais pour l'efficience... On peut voir par exemple des médecins faire revenir des patients pour être payés davantage.» Il ajoute que, dans les pays scandinaves (les champions de la performance), les médecins en établissement sont salariés: «De bons salaires, et l'État contrôle mieux les dépenses.»

«Mais ce serait difficile pour un candidat, dans le contexte électoral actuel, d'annoncer qu'il va abolir le paiement à l'acte des médecins!», estime le Camerounais d'origine établi au Canada depuis six ans.

À l'image des pays performants, «on a intérêt à miser sur la première ligne, les soins à domicile, les ressources humaines. Il faut penser à des incitatifs pour amener les gens à pratiquer dans la première ligne», croit celui qui effectue maintenant un stage postdoctoral au Centre de recherche de l'Hôpital Charles-LeMoyne et à la Direction de la santé publique de la Montérégie.

Des pistes d'amélioration

La France et les pays scandinaves apparaissent comme les plus performants. Pourtant, leurs systèmes de santé sont assez différents. Leur trait commun dont on devrait peut-être s'inspirer, c'est leur propension à privilégier la première ligne, les soins de proximité.

La France dépense beaucoup, laisse une place au privé, mais en a pour son argent. Les pays scandinaves, eux, délient moins facilement les cordons de leurs bourses, mais investissent l'argent surtout en première ligne. Deux recettes gagnantes.

«La France a un système de financement un peu bizarre, un partenariat public-privé fort, mais régulé par l'État. Il y a beaucoup d'assureurs privés. Les dépenses sont à peu près les mêmes qu'au Canada, mais ils ont une meilleure performance pour leur argent», résume Éric Tchouaket. La Suède, La Norvège et la Finlande, pour leur part, ont privilégié des systèmes presque 100 % publics, mais où toute l'organisation tourne autour de la première ligne.

Les pays en queue de peloton ont privilégié un système plus individualiste, où les assureurs privés jouissent d'une forte présence. États-Unis, Suisse, Allemagne: «le système répond bien pour ceux qui ont un certain revenu», selon M. Tchouaket. Mais plus encore que la présence du privé, c'est l'organisation des soins qui rogne sur leur performance: technologie de pointe et soins ultraspécialisés l'emportent sur la première ligne. Tout cela pour une facture beaucoup plus élevée qu'ailleurs et un système malgré tout moins performant.

***

Le Canada, un pays prometteur

On peut regrouper 27 pays de l'OCDE selon la performance de leurs systèmes de santé.

Performance limitée
Allemagne, Autriche, États-Unis, Grèce, Hongrie, Irlande, Luxembourg, Nouvelle-Zélande, République tchèque, Suisse

Performance intermédiaire
Pays fragiles: Corée du Sud, Espagne, Italie, Royaume-Uni
Pays prometteurs: Belgique, Canada, Danemark, Islande, Pays-Bas, Portugal, Slovaquie

Performance satisfaisante
Australie, Finlande, France, Japon, Norvège, Suède
20 commentaires
  • François Ricard l'inconnu - Inscrit 21 février 2012 06 h 24

    Problè;mes de gestion

    Notre système de santé a un sérieux problème de structures: une structure centrale répartie en sept directions et 20 unités administratives; plus, une structure en région avec 15 agences de la santé et des services sociaux, trois organisations régionales et 95 centres de santé et de services sociaux. Non seulement cette double structure entraîne une dépense superflue de 600 millions de dollars par année, mais, en plus, elle est lourde et remplie de chevauchements.
    Autre grave anomalie dans notre système de santé: 81% des médecins de famille fonctionnent encore à la mitaine avec des dossiers médicaux en version papier.
    Au Danemark, un pays de seulement 5,5 millions d'habitants, l'informatisation des cabinets de médecins permet à leur système public de santé d'économiser plus de 1 milliard de dollars par année.

  • Yvon Bureau - Abonné 21 février 2012 06 h 51

    Oh évidences

    ««Toutes les évidences portent à croire que c'est l'organisation des soins qui entraîne l'efficience d'un système». D'accord. Un débat musclé sur l'efficience nous est nécessaire.

    Une autre évidence: ce sont les intérêts qui mènent le monde, pas les évidences ! J'ai espoir pour le contraire. Nous aurons à puiser dans les plaisirs de la générosité et du nous sentir plus utiles, ensemble.

    Merci M. Éric Tchouaket.

    Et vive la 1e ligne ! Et en abondance !

    La 1e ligne, c'est la 1e classe de soins !

  • joan - Inscrite 21 février 2012 07 h 21

    productivité et taux horaire

    Depuis quand le taux horaire favoriserait-il davantage la productivité que le paiement à l'acte.
    N'est-ce pas une remarque plutôt anecdotique

    '' On peut voir par exemple des médecins faire revenir des patients pour être payés davantage''

    d'accord, mais combien? Est-ce vraiment une majorité. Et si oui quel est le véritable impact.Le patient qui revient voir son médecin a-t-il un meilleur service? Le patient ne revient tout de même pas que pour dire bonjour.

    Nous avons des médecins payés à taux horaire dans les CLSC. Il serait plus brillant de parler en terme de chiffre et statistique qu'en terme de on peut voir.
    Il suffirait de comparer leur productivité à celle des médecins en bureau privé.

  • Yvan Dutil - Inscrit 21 février 2012 07 h 41

    Une philosophie différente

    En France, il y a beaucoup plus de médecins et leur salaire moyen est nettement plus faible qu'ici. Je ne suis pas certains que cette proposition plairait au docteur Barrette qui considère qu'il vit dans la misère.

  • Viviane Salette - Inscrit 21 février 2012 07 h 46

    Le vrai problème

    « Que ce soit public, privé ou mixte, ça n'influence pas la performance. Toutes les évidences portent à croire que c'est l'organisation des soins qui entraîne l'efficience d'un système », résume le chercheur.

    Que voulons-nous au Québec comme soins, que voulons-nous pour notre population. Il est désolant de voir que tout est centré sur la performance et l’optimisation sans regarder le vrai problème : qu’est ce dont nous avons besoin afin d’avoir une population le plus en santé possible. Quel genre de système de santé avons-nous besoin afin d’assurer le bien-être de tous. Déjà là on arrête tout de suite de parler de système privé qui lui, même s’il peut présenter des attraits de performances n’assure en rien la qualité de soin aux plus démunis.

    Quand arrêterons-nous de regarder à la loupe, les façons de réinventer les soins à tout pris. Les solutions sont pourtant simples. Arrêtons de tout donner aux grosses compagnies pharmaceutiques, etc. De l’argent nous en aurions assez si nos gouvernements arrêtaient le gaspillage et la dilapidation de nos richesses, arrêtons les abris fiscaux. De l’argent, le Québec il en a.

    Par ailleurs, il faut se le dire, la première ligne demande un investissement de la famille et cela aussi brime les plus démunis qui doivent s’absenter de leur travail déjà précaire afin d’assister le personnel soignant. Notre lieu de résidence devient un prolongement du réseau. Fini l’intimité, on ne choisit pas qui entre chez nous, on fouille dans nos affaires, dans nos vies privées tout doit être conçu pour l’efficience des soins. L’état prend possession de nos derniers retranchements.

    Oui, la première ligne est nécessaire et comporte des qualités, mais, ce n’est pas la seule solution. Nous devons redonner la priorité aux personnels soignants, dégraisser l’administration et trouver des solutions pour la population et non pas pour favoriser les gestionnaires.

    Viviane