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    Pour le salariat des médecins

    Le paiement à l'acte est devenu un obstacle à la performance du système médical

    14 février 2011 |Claude Saint-Laurent - Médecin | Santé
    Photo: Agence France-Presse (photo)
    Secourir est le noyau de la motivation profonde du médecin. Des actions multiples, des personnes nombreuses, des moyens souvent énormes s'additionnent pour réaliser, dans la situation de maladie, l'intervention préservative ou curative que le médecin est appelé à produire.

    Jadis, pour cette action, le médecin était récompensé par des honoraires qu'il fixait, le plus souvent possible, au taux indiqué par la tradition ou l'Ordre des médecins. Aujourd'hui, il s'assure d'un revenu par un paiement qui lui est fait directement ou indirectement par l'intermédiaire d'une compagnie d'assurance ou d'un service d'État (au Québec, la Régie de l'assurance maladie, RAMQ).

    Dans les pays dits développés, plus de 80 % des médecins sont rémunérés par un tiers. Cette rémunération est basée sur le paiement à l'acte ou sur le salaire. Quant au paiement direct, par honoraires, il a subi le sort des coutumes anciennes comme le transport en carrosse ou le port du chapeau feutre.

    La critique la plus fréquente porte sur le coût excessif de l'administration des systèmes fondés sur la fragmentation des actes médicaux complémentaires, dit paiement à l'acte. Aux États-Unis, par exemple, les analystes de ce système lié aux tiers payants (assurances) soulignent les dépenses exorbitantes induites par cette méthode; ils font valoir le fait simple et brutal que le médecin a tout intérêt à multiplier, sinon à privilégier les actes qui le paient le plus. Cela est vrai également au Québec.

    Néanmoins, cette méthode n'est pas en soi ce qui brouille le plus la motivation — secourir — et l'action du médecin. Bien sûr, il saute aux yeux qu'il est extrêmement compliqué, même avec les ordinateurs, de recomposer, en vue d'un paiement, l'ensemble des actes qui ont été numérotés et doivent correspondre à un diagnostic. Cette activité secondaire — noter, compter, inclure ou exclure et évaluer ses actes — s'impose au médecin comme une pure conduite mercantile. Elle le force à se comporter comme un entrepreneur.

    Le médecin entrepreneur

    Comme travailleur autonome, le médecin doit s'assurer d'asseoir son affaire sur une base valable: emprunter, mettre en marche son bureau, embaucher des assistants, prévoir à court et à long terme les aléas de son entreprise, mettre de côté de quoi payer des vacances indispensables, un plan de retraite, des risques de poursuite, les responsabilités civiles et tous les coûts d'une vie familiale sans cesse perturbée par ses obligations professionnelles.

    Il apparaît déjà qu'un système plus simple serait, pour la RAMQ, de pourvoir à sa place à toutes ses préoccupations. On pourrait ainsi l'aider à revenir vers les siens, travailleurs de la santé, c'est-à-dire vers tous ceux qui l'accompagnent, le soutiennent et le confirment dans son oeuvre sanitaire, plutôt que de le pousser vers les comptables, les conseillers financiers, les assureurs et les divers entrepreneurs qui cherchent sa compagnie. Ce système plus simple, c'est le salariat.

    Les échecs du système

    Quand on fait le bilan des échecs du système québécois, il revient sans cesse à la surface que c'est à la première ligne, c'est-à-dire au niveau du médecin de famille, donc de la détection et du suivi de la maladie, que se produit le raté le plus grave et le plus conséquent.

    Notre ministre de la Santé, et d'autres avant lui, a fait valoir et a tenté de réaliser une solution admirable, le groupe de médecine familiale (GMF). Face aux besoins des patients éventuels, le GMF offre la présence d'une équipe de travailleurs médicaux dont le coordonnateur est un médecin: un médecin coordonnant son expérience et son savoir avec l'ensemble des expériences et des savoirs des autres, infirmières, travailleurs sociaux, thérapeutes divers, techniciens, etc.

    À noter que tous ces intervenants, sauf le médecin, sont des salariés. Salariés qui peuvent sans arrière-pensées dispenser leurs services en les arrimant à ceux des autres. Le médecin, lui, se voit contraint de protéger ses actes et de réserver son temps, car il n'est pas payé pour la durée de son service, mais pour le nombre d'actes. On a vu le mouvement d'incrédulité et de désapprobation que le représentant des médecins généralistes (président de la FMOQ) a suscité en exigeant 60 000 $ en compensation annuelle pour le temps d'assistance et de surveillance consacré à ses associés dans les GMF. [...]

    Le salariat médical dans le monde

    Il est tout à fait étonnant, pour celui qui l'ignore, d'apprendre que 14 % des médecins québécois (internes, résidents, chercheurs, professeurs, médecins de médecine industrielle, d'hygiène publique, etc.) et 80 % des médecins des pays scandinaves (démocratiques, libres et prospères) sont salariés. D'apprendre aussi que tous les médecins anglais (Royaume-Uni) travaillent en régime salarial et que, même en France, un mouvement naissant mais appréciable pousse les nouveaux médecins à réclamer le salaire plutôt que le système de remboursement étatique établi sur la base du paiement à l'acte ou à forfait.

    Le Dr Olivier Vinot, de Lyon, comparant le système français au salariat anglais, écrit: «Le système anglais est bien plus clair, plus rationnel et plus dans l'esprit d'un service public que le nôtre. Le revenu des médecins anglais (tous salariés, généralistes et spécialistes) est supérieur à celui des médecins français.»

    Rappelons en passant que la critique internationale a toujours célébré le système médical français comme le plus performant du monde. Il nous fallait attendre la critique des médecins français pour découvrir qu'ils ne s'y trouvaient pas aussi bien payés et aussi libres de collaborer ouvertement à l'efficacité d'un système vraiment public, et qu'ils souhaitent se pourvoir d'une couverture salariale pour y accéder.

    Notre ministre et le salariat

    Notre ministre de la Santé pourrait offrir à tous les médecins qui le souhaiteraient, et en particulier aux entrants, de bénéficier du contrat salarial.

    Si l'on pense aux centaines et bientôt aux milliers de jeunes femmes qui arrivent dans la profession, on peut deviner qu'une majorité d'entre elles verraient dans le salariat la possibilité de concilier leur rôle de médecin avec celui de mère de famille et de citoyenne à part entière.

    Le ministre devra faire valoir, en plus des arguments administratifs déjà mentionnés, les avantages suivants: il assurera aux médecins salariés des congés de maladie, des vacances annuelles, des stages de formation, un plan de retraite et il garantira le paiement des assurances professionnelles. Il maintiendra pour chacun la même liberté que maintenant et le même revenu réel, ainsi que le droit de se joindre aux syndicats des travailleurs de la santé.

    Ainsi rassuré, il ne fait aucun doute que le Collège des médecins (tous administrateurs salariés) pourra y voir une nouvelle ouverture sur le bien public, qui est sa raison d'être.

    ***

    Claude Saint-Laurent - Médecin












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