Dans son édition du 23 avril, Le Devoir rapportait les critiques des médecins spécialistes et de la Coalition priorité cancer. On se plaint notamment du fait que certains médicaments efficaces ne sont pas rendus accessibles au Québec et la Coalition appelle à un élargissement de l'accès des traitements de pointes. Or, la discussion publique au sujet des technologies de la santé se fait le plus souvent du point de vue des droits individuels, ce qui en limite la portée en matière d'économie et d'éthique. Nous souhaitons élargir le débat en apportant une perspective collectiviste.

Parmi toutes les dépenses de santé au Canada, celles consacrées aux médicaments augmentent le plus rapidement. Selon un rapport de l'Institut canadien d'information sur la santé (2009), les facteurs qui jouent sur l'augmentation des dépenses en médicaments au Canada sont essentiellement associés au volume d'utilisation de médicaments et à l'arrivée de nouveaux médicaments au coût plus élevé. Parmi ces nouveaux médicaments, certains sont extrêmement chers, notamment en oncologie.

Offre «raisonnable»

Le cancer est la principale cause de décès prématuré au Canada. Les dépenses en anticancéreux sont parmi les dépenses en médicaments qui augmentent le plus. La catégorie thérapeutique «cancer-immunomodulateurs» est celle qui coûte le plus cher aux hôpitaux canadiens. Le cancer s'accapare une part de plus en plus grande des ressources en raison notamment du coût élevé des traitements en oncologie et du vieillissement de la population. En effet, le cancer est étroitement lié au vieillissement. Au Canada, en 2005, le nombre de cas de tous les cancers confondus, les deux sexes combinés, passait de 310,99 par 100 000 habitants dans la tranche d'âge 45-49 ans, à 795,74 chez les 55-59, puis à 1659,19 chez les 65-69, etc.

Certains nouveaux médicaments extrêmement onéreux soulèvent des enjeux éthiques importants. Au Conseil du médicament par exemple (dont le rôle est de formuler des recommandations au ministre au sujet des médicaments à inscrire sur la liste des produits pharmacologiques couverts par le régime d'assurance publique), on se pose la question suivante: «Quel volume de ressources est-il raisonnable et équitable de consacrer à un problème de santé particulier compte tenu de l'ensemble des besoins de santé?»

Or, déterminer ce qui est une offre de médicaments «raisonnable» appelle une délibération entre les membres du Conseil, mais aussi, idéalement, avec la société civile. Il est urgent que cette délibération publique se fasse. On doit premièrement déterminer quelle part du budget de l'État nous voulons consacrer à la santé; deuxièmement, répartir équitablement les ressources entre les différents problèmes de santé, le cancer étant loin d'être le seul d'entre eux; troisièmement, déterminer combien il est raisonnable de payer pour chaque année de vie ajustée à la qualité de vie (QALY) apportée par un médicament.

Gestion des coûts

Plusieurs pressions s'exercent sur le ministre de la Santé et des Services sociaux lorsqu'il doit décider d'inscrire ou non un médicament sur la liste des produits assurés. Comme patients, les citoyens ont des attentes de plus en plus élevées envers les médicaments. Lorsqu'ils s'organisent et forment des associations, souvent en partenariat avec l'industrie pharmaceutique (comme dans le cas de la Coalition priorité cancer), les patients accroissent leur influence sur le gouvernement. Cependant, en tant que contribuables, ces mêmes citoyens ne veulent pas qu'on augmente les taxes et les impôts.

En tant qu'assureur public, le gouvernement du Québec a intérêt à limiter les coûts. Cependant, à titre de responsable du développement économique, ce même gouvernement a le mandat de favoriser le développement de l'industrie pharmaceutique au Québec. Cette industrie occupe une place considérable dans l'économie québécoise et, comme secteur économique privilégié, profite de soutien important de la part du gouvernement. Or, une des principales demandes du lobby pharmaceutique est l'accès au marché. Or, l'inscription des médicaments sur la liste du régime public d'assurance médicament (et indirectement sur celle des assureurs privés) a des conséquences directes sur l'accès aux marchés et sur les revenus de ces compagnies.

Éthique citoyenne

Si on se place du point de vue des patients individuels et de leurs droits, limiter l'accès à certains nouveaux traitements très onéreux semble injuste et la tentation d'avoir recours aux tribunaux est grande. Cependant, si on prend en considération les intérêts de l'ensemble des patients et ceux des cohortes de naissances à venir, une telle décision peut dans certains cas être équitable et justifiée.

En effet, l'équité ne doit pas uniquement concerner les citoyens actuels, mais aussi ceux des générations futures. Pour être juste, il faut que l'offre actuelle soit financièrement soutenable à long terme afin que les cohortes futures aient un même accès aux services essentiels. Or, le coût de certains traitements onéreux menace l'offre à long terme. Il est donc éthiquement souhaitable que nous trouvions une manière équitable de limiter l'accès à certains médicaments trop chers.

Afin de faciliter la mise en oeuvre de politiques de limitation d'accès, il faut cultiver une éthique citoyenne fondée sur la solidarité et la responsabilité individuelle envers la collectivité. Les citoyens sont appelés à se joindre à la sauvegarde du caractère public, équitable et pérenne du système de santé en renonçant à une part de leurs intérêts privés au profit du bien commun.

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David Hughes - Agent de recherche au groupe MéOS, doctorant en sciences humaines appliquées et en analyse et évaluation des interventions en santé à l'Université de Montréal.