La caractéristique la plus frappante des interminables débats sur le financement privé ou public des soins de santé concerne justement leur caractère interminable. Depuis au moins un siècle (la pièce de Bernard Shaw, Le Dilemme du docteur, a été publiée en 1909), on avance les mêmes arguments, qui sont réfutés, preuve à l'appui. Mais, régulièrement ces arguments ressortent des limbes pour venir rôder, tels des zombies intellectuels, dans le discours public, semant désinformation et confusion.

Cette constance est inévitable. Les désaccords sur les sources de financement découlent de conflits d'intérêts économiques fondamentaux et permanents aussi bien entre les différents groupes qui paient pour les soins de santé qu'entre ceux qui paient et ceux qui sont payés. Apparemment, les conflits «idéologiques» ont des fondements économiques solides!


Désaccord perpétuel

Mais ce qui est surprenant, c'est la persistance des débats académiques sur le thème public-privé chez les économistes. Après cinquante ans d'observation et d'analyse par une discipline qui se veut scientifique, le terrain devrait maintenant être bien balisé. Pourtant, le débat se poursuit, et le désaccord est toujours aussi grand entre les protagonistes.

Les sources du conflit sont assez simples. Un système de santé moderne suppose un transfert important de ressources de ceux qui sont en meilleure santé et plus riches vers ceux qui le sont moins. La distribution du revenu et la distribution des besoins sont toutes les deux extrêmement inégales. Si les patients devaient payer pour leurs propres soins dans un marché privé, ceux dont les besoins sont les plus grands et/ou dont les ressources sont les plus faibles ne pourraient pas obtenir les soins dont ils ont besoin.


Assurances privées

Les assurances privées ne sont pas une solution, car les différents risques des individus sont relativement prévisibles. Les assureurs peuvent (et doivent) imposer des frais supplémentaires à ceux qui représentent un risque élevé, voire les exclure. Même en assurant ceux qui représentent un bon risque, c'est-à-dire ceux qui sont en bonne santé, les assurances privées survivent uniquement grâce à des subventions importantes de l'État, qu'il s'agisse d'allégements fiscaux (au Canada et aux États-Unis) ou d'obligations réglementaires (en Suisse, au Québec - Pharmacare).

Les assurances privées couvrent à peine 5 % environ des dépenses de santé dans le monde, si l'on exclut les États-Unis. Le nombre de personnes assurées est toutefois bien supérieur, puisque les compagnies d'assurance donnent la préférence à ceux qui sont en bonne santé et excluent ceux qui ne le sont pas. (Comme chacun d'entre nous le ferait: privatiser les profits et socialiser les pertes. Autrement, c'est la faillite.)


Fonds publics

Il est inévitable que le financement public soit prédominant, mais toute la question est de savoir de combien et comment prélever les fonds publics. Toutes les propositions en faveur d'une augmentation du financement privé entraîneraient un transfert du fardeau du financement des contribuables vers les utilisateurs, c'est-à-dire des revenus vers les maladies. Les arguments qui visent à «faire payer davantage les riches» à travers des contributions privées ne tiennent pas compte du fait, évident, qu'un système d'impôt progressif a exactement le même effet, sans une imposition différentielle pour les malades. Les arguments en faveur d'une augmentation des fonds publics grâce à des primes, ce qui permet de réduire le fardeau de l'impôt sur le revenu, favorisent, eux aussi, les plus riches parce que l'on réduit ainsi le caractère progressif général du système d'imposition, surtout si les primes sont plafonnées (comme en Allemagne, mais pas comme en France).

Les paiements privés offrent aussi un meilleur accès aux plus nantis. Ceux qui peuvent payer davantage et qui sont prêts à le faire obtiennent davantage, en termes de conditions préférentielles; c'est la loi des marchés. Les paiements privés augmentent, par le fait même, les possibilités de revenu pour ceux qui servent les plus nantis, car ils signifient que l'on fait payer plus cher pour avoir un accès préférentiel. Le financement public universel est le seul mécanisme connu qui permet de contenir l'escalade des coûts des soins de santé. Mais sachant que chaque dollar dépensé, privé ou public, est aussi un dollar du revenu de quelqu'un, il n'est pas étonnant que les compagnies pharmaceutiques ainsi que de nombreux médecins prônent un système de financement mixte privé-public. Ils prévoient, en effet (et avec raison), que cette façon de faire leur permettra d'augmenter leurs prix et leurs revenus, ce qui entraînera une augmentation de l'ensemble des dépenses.


Débat récurrent

Ces incitatifs économiques puissants suffisent pour expliquer la récurrence des propositions en faveur d'une augmentation du financement privé qui reviennent sans cesse enveloppées dans des complexités qui masquent leurs véritables effets. Mais pourquoi le débat autour du thème privé-public est-il aussi récurrent lors des conférences économiques, un terrain si bien balisé? On trouve la réponse chez Kenneth Arrow, Prix Nobel d'économie. Dans un texte publié en 1976 par le très respectable National Bureau of Economic Research, M. Arrow expose explicitement les hypothèses utilisées depuis — implicitement — par les défenseurs du financement privé.

1. Les gens sont identiques sur le plan de leur revenu, de leurs goûts et de leur statut de risque. 2. Les «consommateurs» achètent en toute connaissance de cause des services de santé dans des marchés privés concurrentiels où les conseils ou l'influence des professionnels ne joue aucun rôle. 3. Les services de santé sont vendus par des entreprises concurrentielles à but lucratif à des prix qui reflètent leurs coûts de production. 4. Un bon système de santé offre seulement ce que des individus sont prêts à payer et peuvent payer.


Fausses hypothèses

Ce sont là les hypothèses courantes que l'on retrouve dans les manuels d'économie de base, mais quand on les applique aux soins de santé elles sont tout simplement fausses. Les gens diffèrent énormément les uns des autres, à la fois pour ce qui est du revenu et de leur état de santé. Les médecins exercent une influence considérable sur l'utilisation des soins, pour de très bonnes raisons, mais à l'intérieur d'un système contraignant de régulation et non pas dans un marché libre. Et, enfin, un bon système de santé doit répondre aux besoins des gens, indépendamment de leur volonté ou de leur capacité de payer.

Lorsque les hypothèses d'Arrow se vérifient dans la réalité, il existe des arguments forts en faveur des marchés privés. Mais lorsque ces hypothèses ne se vérifient pas, les marchés privés sont, à la fois, grandement inefficaces et gravement injustes. Le débat sur le public et le privé en économie de la santé oppose donc ceux qui défendent les hypothèses d'Arrow et ceux, y compris presque tous les non-économistes, qui considèrent qu'elles relèvent tout simplement du non-sens et qu'elles ne subsistent peut-être seulement parce qu'elles soutiennent des intérêts puissants et bien établis.

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La grande conférence Le Privé dans la santé: solution ou voie d'évitement? aura lieu à l'Université de Montréal, au 3200, rue Jean-Brillant, salle B-2215. (www.medsp.umontreal.ca/getos/asurveiller.asp)