Crise identitaire chez les médecins de famille

La désaffection des étudiants pour les postes de résidents en médecine familiale serait le symptôme visible d'une maladie systémique beaucoup plus grave: une véritable crise existentielle sévit chez les omnipraticiens canadiens.

Une pénurie de médecins de famille, des listes d'attente de patients qui s'allongent et une désaffection des étudiants pour la profession: autant de symptômes dont une large étude pose finalement le diagnostic. La profession de médecin de famille vit une crise. «J'ai peur que, dans dix ans, il n'y ait plus de médecins de famille. Tous seront des spécialistes ou des généralistes spécialisés», s'inquiète un médecin questionné dans le cadre de l'enquête sociologique menée par la Dre Marie-Dominique Beaulieu, titulaire de la Chaire de recherche Docteur Sadok Besrour en Médecine familiale de l'Université de Montréal. C'est l'étude canadienne la plus vaste sur le sujet à ce jour.

Le malaise identitaire qui s'exprime par la bouche de ce médecin enseignant a été corroboré par ses 47 autres collègues interrogés, qui parlent tous de «crise», traitant des généralistes comme d'une «espèce en danger». Dans un article rendu accessible avant publication officielle par la revue scientifique Social Science and Medicine, sociologues et médecins chercheurs analysent le regard autocritique du médecin de famille canadien sur sa profession.

«La médecine familiale est une des professions les plus sous tension du système de santé. Elle est divisée sur la façon de voir son propre rôle et éprouve de la difficulté à évoluer. On ne voit pas ce questionnement existentiel chez les cardiologues, par exemple», résume la Dre Beaulieu de son bureau à la Clinique de médecine familiale de l'hôpital Notre-Dame du CHUM.

Quatre facultés de médecine (sur 17 au pays) ont été auscultées, dont une au Québec. Vice-doyens, directeurs de programmes, médecins enseignants et résidents en médecine familiale, ainsi que des psychiatres, radiologistes et spécialistes en médecine interne, un total de 92 répondants se sont confiés sur leur vision du médecin de famille moderne et les défis qu'il rencontre.

Rappelons qu'en avril dernier, 73 postes de résidents ont été laissés vacants au Québec, dont 85 % en médecine familiale. Un malaise répandu dans le reste du Canada. Selon le Canadian Resident Marching Service (CaRMS), en 2008, moins de 30 % des étudiants en médecine au Canada ont opté pour la médecine générale comme premier choix. Insuffisant, dit le Dr Beaulieu, pour qui il faut atteindre 50 %.

Tout cela dans un contexte de pénurie généralisée de médecins. «Nous sommes devenus un groupe de médecine familiale (GMF). Inscrivez-vous ici!», invite une affiche dans la salle d'attente d'une des premières cliniques à avoir été convertie en GMF, en 2002. Faute d'effectifs, les inscriptions sont toutefois suspendues, mais les femmes enceintes, les patients très vulnérables ou les membres de la famille immédiate d'un patient déjà inscrit peuvent espérer se voir attribuer un médecin de famille, confirme la Dre Beaulieu. «La pénurie se fait sentir, nous cherchons des moyens d'une ouverture plus large.»

Deux philosophies

En plein coeur des tensions identitaires, les entrevues révèlent que deux philosophies du rôle du médecin de famille s'affrontent. D'un côté, plusieurs médecins sont attachés à un modèle de médecin «omniscient», qui fait un accouchement avant de se rendre à son quart de travail à l'urgence, entre deux disponibilités en cabinet et qui finit sa journée par des appels aux patients. «S'il n'est pas partout, il n'est plus médecin de famille. Les jeunes médecins ne s'identifient pas à ça... Ils trouvent que ce n'est pas faisable!», croit la Dre Beaulieu.

De l'autre, un généraliste plus stable qui ne prend pas tout sur ses épaules, «qui gère tout problème qui se présente à lui — et la solution peut être de référer à un autre spécialiste de la santé. Ensuite, il orchestre les différents soins dans un système de santé de plus en plus complexe». Selon la Dre Beaulieu, ce modèle est plus réaliste pour les jeunes résidents. Elle n'hésite pas à parler de fossé générationnel entre les médecins et leurs élèves.

Pour les auteurs de l'étude, c'est dans ces deux visions parallèles que le noeud gordien de la crise identitaire se noue. Pour le trancher, 33 % des jeunes généralistes choisissent... de se spécialiser «un peu», ce qui leur permet de se poser dans un domaine où ils se sentent compétents. «Je me sens dépassé par tous les aspects de la médecine familiale. C'est pour ça que je veux me spécialiser», confie un résident. «Je ne peux pas être bon dans tout», dit un autre. Selon le Sondage national 2007 des médecins (SNM), urgence et gériatrie sont les minispécialités les plus populaires. Un choix pour justifier la médecine de famille, qui n'a pas la cote. «Tu es seulement médecin de famille», déplore s'être fait dire par un collègue un résident interrogé.

«Le désir d'effectuer une petite spécialisation, pour les jeunes, est attrayant et valorisé, surtout que, du côté des spécialistes aussi, la pénurie sévit», confirme la Dre Beaulieu. Pour elle, «c'est légitime, mais dangereux. La médecine de famille peut risquer la fragmentation et contourner sa mission de coordination.»

Que prescrire à la profession pour valoriser le choix de la médecine familiale? La docteure-chercheuse propose de revenir à l'essence de la pratique. «C'est quoi, dans le fond, un médecin de famille?», demande-t-elle. «C'est un médecin de continuité et de relation. Il faut moderniser la pratique de la médecine générale. La vision du médecin seul dans son cabinet, qui se débat dans le réseau, ce n'est pas valorisant. Il faut aussi accepter de redéfinir son rôle, comme de déléguer à des infirmières, à des pharmaciens... Il y en a pour qui c'est plus difficile à faire, mais le généraliste ne peut pas tout faire, tout seul!»