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Des pharmaciens font de graves erreurs de posologie

La Presse canadienne   16 juin 2008  Santé
La majorité des plaintes professionnelles à l'égard des pharmaciens portent sur la négligence dans l'exécution des ordonnances, des erreurs qui ont eu des répercussions sur la santé de certains clients.

La concentration du médicament ou encore sa posologie sont souvent en cause. L'erreur provient parfois, dans une moindre mesure, de la difficulté à lire l'ordonnance manuscrite du médecin.

Sur la soixantaine de plaintes examinées par le comité de discipline de l'Ordre des pharmaciens du Québec entre avril 2005 et mars 2007, 28 portaient justement sur la négligence du pharmacien à bien exécuter l'ordonnance qui lui était présentée.

Le type d'infractions qui arrive en deuxième place porte sur l'appropriation et la consommation de médicaments par les pharmaciens eux-mêmes.

La lecture des décisions disciplinaires rendues par l'Ordre des pharmaciens du Québec permet d'avoir une bonne idée de ce qui se passe.

On apprend notamment qu'un pharmacien de Québec a, à deux reprises, fourni à un enfant de 14 ans un médicament destiné à des gens atteints de cancer à une dose trop élevée par rapport à celle indiquée sur l'ordonnance du médecin. Il aurait pu en résulter une hémorragie grave.

Un pharmacien montréalais a fourni de la morphine à trop forte concentration, soit 100 milligrammes plutôt que 10, à une femme qui en est morte. Constatant son erreur, le pharmacien a laissé un message sur le répondeur de la patiente. Le comité de discipline considère qu'il aurait dû faire davantage. Trois ans auparavant, ce professionnel avait commis une négligence du même ordre.

Une pharmacienne d'expérience a inversé les posologies sur deux flacons, de sorte que la patiente a pris deux comprimés contre la douleur au lieu des 12 prescrits. Elle a donc enduré des douleurs importantes et cela lui a fait craindre pour la santé de son nouveau-né qu'elle allaitait.

À la suite d'une erreur relative à des contraceptifs, une femme s'est retrouvée enceinte. La pharmacienne a plaidé le fort achalandage ce jour-là.

Un pharmacien montréalais a omis de consulter le dossier d'une patiente allergique à la pénicilline et ses dérivés. Elle en a été quitte pour une importante crise d'urticaire.

Une pharmacienne de Montréal a commis deux erreurs dans l'exécution d'une ordonnance pour un enfant de neuf mois souffrant d'infection urinaire. L'enfant a dû être hospitalisé pendant six jours. C'est le pédiatre qui a détecté les erreurs.

Un patient de 70 ans aux soins intensifs pour une pneumonie sévère a trouvé la mort quand on lui a donné un médicament dix fois plus fort que la dose prescrite.

Un pharmacien montréalais a perdu le droit d'exercer sa profession pour avoir fraudé pour une seconde fois la Régie de l'assurance-maladie, pendant 12 ans. Il a aussi fraudé des compagnies d'assurance et fourni des médicaments alors que les clients n'avaient pas d'ordonnances. Pour le premier cas de fraude, il a avait dû rembourser à la Régie une somme de 100 000 $.

Un pharmacien de Verdun, bien vu de ses pairs, a fourni des médicaments sans ordonnance ou encore en plus grande quantité que celle autorisée et pour un plus grand nombre de renouvellements. Ce professionnel n'était pas n'importe qui. Il avait publié des articles, donné des conférences en matière de déontologie, exercé des fonctions d'autorité au sein de son ordre professionnel pendant de nombreuses années, en plus d'enseigner à la Faculté de pharmacie.

Consommation personnelle

Un pharmacien salarié de Montréal a détourné des médicaments pour sa consommation personnelle. Il en est devenu dépendant et ses capacités physiques et mentales en ont été altérées. Le tout a été découvert grâce une caméra de surveillance installée par le pharmacien propriétaire.

Pendant trois ans, une autre pharmacienne salariée, à La Tuque, a volé et consommé des psychotropes sur les lieux de son travail au point qu'un jour, elle a perdu connaissance.

Ces erreurs et d'autres ont entraîné des débours du Fonds d'assurance responsabilité professionnelle de l'Ordre des pharmaciens du Québec qui, en 2006, a dû verser des indemnisations totalisant 863 000 $, comparativement à 803 000 $ l'année précédente.






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