Les futurs médecins boudent les stages en première ligne. Pourquoi ?
Photo : Jacques Nadeau
À cause des activités qui leur sont imposées, entre 2500 et 3000 médecins de famille font peu ou pas de prise en charge ou de suivi.
Les dés sont jetés. Le second tour aura finalement laissé vacants 73 postes de résidence dans les facultés de médecine du Québec, venant ainsi confirmer une désaffectation grandissante des jeunes médecins en devenir. La saignée touche de plein fouet la première ligne, censée pourtant remettre le système de santé sur les rails. Est-ce grave, docteur?
Les disciples du bon docteur Welby sont-ils en voie de disparition au Québec? Chose certaine, leurs rangs se déciment. Pas moins de 85 % des stages boudés cette année par les étudiants l'ont été en médecine familiale. Loin de se corriger, le mouvement engagé il y a quelques années seulement continue de croître et ne peut donc plus être considéré comme passager, reconnaît maintenant le ministre de la Santé, qui entend tirer l'affaire au clair avec les universités et sa collègue de l'Éducation.
À la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le dossier est même devenu une priorité. «On l'a lu dans le rapport Castonguay, Québec ne cesse lui-même de le répéter: la pièce centrale d'un bon système de soins repose sur une médecine de première ligne, une médecine familiale forte. Or on se retrouve avec un problème de relève de plus en plus important», déplore son président, le Dr Louis Godin. Cette désaffectation est d'autant plus inquiétante qu'elle est multifactorielle.
Et démêler l'écheveau ne sera pas facile, prévient la FMOQ. Il faudra du doigté, de l'ouverture et beaucoup, mais alors là, beaucoup de souplesse. La médecine familiale est en effet un domaine où les candidats sont exploités au maximum. Ce sont eux qui, tout en faisant rouler les cabinets, les groupes de médecine familiale (GMF) et les cliniques-réseaux éteignent des feux dans les hôpitaux. Et pas qu'en première ligne. On les voit aussi faire des miracles dans les unités de deuxième et même de troisième ligne depuis que Québec leur a imposé des activités médicales particulières (AMP).
Parmi tous les omnipraticiens des pays développés, les médecins de famille du Québec ont certainement le rôle le plus élargi qui soit, confirme le Dr Godin. «Les conditions de pratique au Québec sont uniques, il n'y a pas une province qui compte autant de mesures coercitives et qui demande autant de ses omnipraticiens, notamment sur le plan des soins en deuxième et en troisième ligne, tout cela pour un salaire pourtant bien inférieur à celui des spécialistes, qui font un travail semblable dans les hôpitaux.»
Les jeunes médecins sur la touche
Les AMP touchent de surcroît de plein fouet les nouvelles recrues, rappelle le Dr François-Pierre Gladu, président de l'Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). En 1993, Québec a en effet choisi de faire porter tout le poids des AMP sur les seules épaules des jeunes médecins. Depuis, tous doivent y consacrer 12 heures de leur temps par semaine, et ce, pendant 20 ans! En théorie seulement, puisque ces derniers sont plutôt tenus de travailler en moyenne de 25 à 30 heures par semaine à l'hôpital en raison de leurs diverses obligations.
Conséquence: la majorité se rabattent sur le «sans rendez-vous» pour combler leurs horaires. Au bas mot, l'AJMQ estime donc que les AMP font en sorte qu'entre 2500 et 3000 médecins de famille font peu ou pas de prise en charge et de suivi. «Paradoxalement, nous avons un grand nombre de médecins de famille par habitant au Québec, mais nous les monopolisons ailleurs pendant 20 ans. Si ces gens-là étaient libérés de manière à ne faire ne serait-ce qu'un demi-temps en cabinet, 96 % des Québécois pourraient avoir un médecin de famille demain matin», calcule le Dr Gladu, qui dénonce ce gaspillage depuis longtemps déjà.
Professeur à la faculté de médecine de l'Université de Montréal, le Dr Gladu constate tous les jours ce que pèsent les AMP dans la balance quand les jeunes choisissent leur discipline. «Ceux qui optent pour la médecine de famille caressent un idéal, celui-ci du Dr Welby; ils veulent suivre une clientèle, s'investir auprès des familles. Or, depuis 15 ans, on empêche les jeunes médecins de réaliser leur idéal. On préfère les mettre sur la touche pendant 20 ans plutôt que de consolider la première ligne.»
Le président de la Fédération des médecins résidents du Québec (FMRQ) partage tout à fait cette lecture. «Les AMP sont des boulets, une vraie épine au pied des omnipraticiens. On fait ici clairement dans l'excès de dirigisme», croit le Dr Martin Bernier. Selon lui, les AMP rendent aussi la pratique au Québec beaucoup moins attrayante qu'ailleurs, si bien que plusieurs candidats choisissent de se tourner vers la médecine spécialisée, qui forme déjà le coeur de la formation des nouveaux candidats en médecine.
Les étudiants sont en effet habitués à travailler en milieu hospitalier, où ils ont accès aux tests diagnostiques et aux plateaux techniques. Ils y travaillent aussi en équipe multidisciplinaire. Des conditions difficiles à recréer en cabinet, estime le Dr Bernier. Les universités ont pourtant fait de gros efforts pour rendre le programme de médecine familiale plus attrayant. Elles ont aussi augmenté le nombre d'unités de médecine familiale (UMF) de manière à ouvrir encore plus de postes de résidence dans cette discipline mal aimée.
Tout cela s'est toutefois fait dans la précipitation, regrette le Dr Bernier. «Des UMF ont été créées à droite et à gauche, certaines dans la précipitation, et cela a créé une pression énorme sur les milieux de formation. Aujourd'hui, on constate que certaines UMF, qui ont été identifiées comme étant problématiques, n'ont pas eu de candidats cette année. Force est de croire que leur réputation les a précédées.»
Flux migratoire négatif
Québec a bien tenté de rééquilibrer le partage des postes en spécialité et en médecine familiale en imposant des quotas, mais cela a plutôt eu pour effet de pousser certains candidats vers les autres provinces, qui, elles, n'ont aucun mal à pourvoir leurs postes de résidence. «Les étudiants sont de moins en moins enclins à aller vers une médecine qui est mal arrimée avec le reste du système et qui n'est pas valorisée à sa juste valeur. À plus forte raison dans des programmes de formation lancés à toute vapeur. Plusieurs choisissent donc d'aller étudier ailleurs», confirme le Dr Bernier.
Cette semaine, le débat entourant cet exil volontaire a rebondi à l'Assemblée nationale. Le ministre de la Santé, Philippe Couillard, a refusé de retirer le Québec du système d'attribution de postes pancanadiens, le CARMS, qui permet aux universités d'entrer en compétition les unes avec les autres. Il s'est plutôt engagé à travailler à améliorer la rétention des candidats québécois. La FMRQ aimerait qu'il aille encore plus loin. La rétention, c'est bien, mais pourquoi ne pas soumettre les autres provinces à leur propre médecine?
Le Dr Bernier croit fermement qu'il est possible de renverser le flux migratoire. «Je conteste l'idée que nous sommes forcément perdants parce que nous sommes francophones et que nous devons nous résigner à voir partir nos candidats bilingues.» Selon lui, le Québec a les moyens de prendre le leadership. «Pourquoi ne pas élargir les avantages réservés aux Québécois aux autres Canadiens? On pourrait ainsi leur dérouler le tapis rouge et devenir un modèle sur le plan de la formation. N'ayons pas peur d'être compétitifs!»
La formation n'est toutefois qu'une partie de l'équation, rappelle le Dr Godin. Sa fédération souhaite pour sa part une réforme en profondeur de l'environnement de pratique des médecins de famille, qui est loin d'avoir évolué à la même vitesse que le reste du réseau. «Les jeunes médecins recherchent un milieu de pratique intéressant. Ils veulent avoir accès à des plateaux techniques, travailler avec d'autres professionnels en équipe multidisciplinaire, comme ils ont pu le faire au cours de leur formation.»
Les GMF et les cliniques-réseaux constituent une première réponse à cette demande. Mais 3000 des 5000 médecins qui se consacrent à la première ligne n'y ont toujours pas accès. «Québec a annoncé qu'il avait l'intention de regarder certains assouplissements, mais d'ici là, je n'ai rien à annoncer à mes membres», se désole le Dr Godin.
Pourtant, les choses pressent. Ce que tous considéraient comme un simple accident de parcours est maintenant devenu une réalité mesurable aux allures de problème de santé publique, prévient le Dr Gladu. Celui-ci en veut pour preuve le nombre de médecins de famille qui se sont récemment désengagés du réseau public, irrités par ses multiples contraintes. «Pendant longtemps, la liste des désengagés a compté une cinquantaine de spécialistes et seulement quelques médecins de famille. Or, depuis 2003, le nombre de médecins de famille désengagés a explosé. Il a même dépassé le nombre de spécialistes désengagés!»
Les disciples du bon docteur Welby sont-ils en voie de disparition au Québec? Chose certaine, leurs rangs se déciment. Pas moins de 85 % des stages boudés cette année par les étudiants l'ont été en médecine familiale. Loin de se corriger, le mouvement engagé il y a quelques années seulement continue de croître et ne peut donc plus être considéré comme passager, reconnaît maintenant le ministre de la Santé, qui entend tirer l'affaire au clair avec les universités et sa collègue de l'Éducation.
À la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le dossier est même devenu une priorité. «On l'a lu dans le rapport Castonguay, Québec ne cesse lui-même de le répéter: la pièce centrale d'un bon système de soins repose sur une médecine de première ligne, une médecine familiale forte. Or on se retrouve avec un problème de relève de plus en plus important», déplore son président, le Dr Louis Godin. Cette désaffectation est d'autant plus inquiétante qu'elle est multifactorielle.
Et démêler l'écheveau ne sera pas facile, prévient la FMOQ. Il faudra du doigté, de l'ouverture et beaucoup, mais alors là, beaucoup de souplesse. La médecine familiale est en effet un domaine où les candidats sont exploités au maximum. Ce sont eux qui, tout en faisant rouler les cabinets, les groupes de médecine familiale (GMF) et les cliniques-réseaux éteignent des feux dans les hôpitaux. Et pas qu'en première ligne. On les voit aussi faire des miracles dans les unités de deuxième et même de troisième ligne depuis que Québec leur a imposé des activités médicales particulières (AMP).
Parmi tous les omnipraticiens des pays développés, les médecins de famille du Québec ont certainement le rôle le plus élargi qui soit, confirme le Dr Godin. «Les conditions de pratique au Québec sont uniques, il n'y a pas une province qui compte autant de mesures coercitives et qui demande autant de ses omnipraticiens, notamment sur le plan des soins en deuxième et en troisième ligne, tout cela pour un salaire pourtant bien inférieur à celui des spécialistes, qui font un travail semblable dans les hôpitaux.»
Les jeunes médecins sur la touche
Les AMP touchent de surcroît de plein fouet les nouvelles recrues, rappelle le Dr François-Pierre Gladu, président de l'Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). En 1993, Québec a en effet choisi de faire porter tout le poids des AMP sur les seules épaules des jeunes médecins. Depuis, tous doivent y consacrer 12 heures de leur temps par semaine, et ce, pendant 20 ans! En théorie seulement, puisque ces derniers sont plutôt tenus de travailler en moyenne de 25 à 30 heures par semaine à l'hôpital en raison de leurs diverses obligations.
Conséquence: la majorité se rabattent sur le «sans rendez-vous» pour combler leurs horaires. Au bas mot, l'AJMQ estime donc que les AMP font en sorte qu'entre 2500 et 3000 médecins de famille font peu ou pas de prise en charge et de suivi. «Paradoxalement, nous avons un grand nombre de médecins de famille par habitant au Québec, mais nous les monopolisons ailleurs pendant 20 ans. Si ces gens-là étaient libérés de manière à ne faire ne serait-ce qu'un demi-temps en cabinet, 96 % des Québécois pourraient avoir un médecin de famille demain matin», calcule le Dr Gladu, qui dénonce ce gaspillage depuis longtemps déjà.
Professeur à la faculté de médecine de l'Université de Montréal, le Dr Gladu constate tous les jours ce que pèsent les AMP dans la balance quand les jeunes choisissent leur discipline. «Ceux qui optent pour la médecine de famille caressent un idéal, celui-ci du Dr Welby; ils veulent suivre une clientèle, s'investir auprès des familles. Or, depuis 15 ans, on empêche les jeunes médecins de réaliser leur idéal. On préfère les mettre sur la touche pendant 20 ans plutôt que de consolider la première ligne.»
Le président de la Fédération des médecins résidents du Québec (FMRQ) partage tout à fait cette lecture. «Les AMP sont des boulets, une vraie épine au pied des omnipraticiens. On fait ici clairement dans l'excès de dirigisme», croit le Dr Martin Bernier. Selon lui, les AMP rendent aussi la pratique au Québec beaucoup moins attrayante qu'ailleurs, si bien que plusieurs candidats choisissent de se tourner vers la médecine spécialisée, qui forme déjà le coeur de la formation des nouveaux candidats en médecine.
Les étudiants sont en effet habitués à travailler en milieu hospitalier, où ils ont accès aux tests diagnostiques et aux plateaux techniques. Ils y travaillent aussi en équipe multidisciplinaire. Des conditions difficiles à recréer en cabinet, estime le Dr Bernier. Les universités ont pourtant fait de gros efforts pour rendre le programme de médecine familiale plus attrayant. Elles ont aussi augmenté le nombre d'unités de médecine familiale (UMF) de manière à ouvrir encore plus de postes de résidence dans cette discipline mal aimée.
Tout cela s'est toutefois fait dans la précipitation, regrette le Dr Bernier. «Des UMF ont été créées à droite et à gauche, certaines dans la précipitation, et cela a créé une pression énorme sur les milieux de formation. Aujourd'hui, on constate que certaines UMF, qui ont été identifiées comme étant problématiques, n'ont pas eu de candidats cette année. Force est de croire que leur réputation les a précédées.»
Flux migratoire négatif
Québec a bien tenté de rééquilibrer le partage des postes en spécialité et en médecine familiale en imposant des quotas, mais cela a plutôt eu pour effet de pousser certains candidats vers les autres provinces, qui, elles, n'ont aucun mal à pourvoir leurs postes de résidence. «Les étudiants sont de moins en moins enclins à aller vers une médecine qui est mal arrimée avec le reste du système et qui n'est pas valorisée à sa juste valeur. À plus forte raison dans des programmes de formation lancés à toute vapeur. Plusieurs choisissent donc d'aller étudier ailleurs», confirme le Dr Bernier.
Cette semaine, le débat entourant cet exil volontaire a rebondi à l'Assemblée nationale. Le ministre de la Santé, Philippe Couillard, a refusé de retirer le Québec du système d'attribution de postes pancanadiens, le CARMS, qui permet aux universités d'entrer en compétition les unes avec les autres. Il s'est plutôt engagé à travailler à améliorer la rétention des candidats québécois. La FMRQ aimerait qu'il aille encore plus loin. La rétention, c'est bien, mais pourquoi ne pas soumettre les autres provinces à leur propre médecine?
Le Dr Bernier croit fermement qu'il est possible de renverser le flux migratoire. «Je conteste l'idée que nous sommes forcément perdants parce que nous sommes francophones et que nous devons nous résigner à voir partir nos candidats bilingues.» Selon lui, le Québec a les moyens de prendre le leadership. «Pourquoi ne pas élargir les avantages réservés aux Québécois aux autres Canadiens? On pourrait ainsi leur dérouler le tapis rouge et devenir un modèle sur le plan de la formation. N'ayons pas peur d'être compétitifs!»
La formation n'est toutefois qu'une partie de l'équation, rappelle le Dr Godin. Sa fédération souhaite pour sa part une réforme en profondeur de l'environnement de pratique des médecins de famille, qui est loin d'avoir évolué à la même vitesse que le reste du réseau. «Les jeunes médecins recherchent un milieu de pratique intéressant. Ils veulent avoir accès à des plateaux techniques, travailler avec d'autres professionnels en équipe multidisciplinaire, comme ils ont pu le faire au cours de leur formation.»
Les GMF et les cliniques-réseaux constituent une première réponse à cette demande. Mais 3000 des 5000 médecins qui se consacrent à la première ligne n'y ont toujours pas accès. «Québec a annoncé qu'il avait l'intention de regarder certains assouplissements, mais d'ici là, je n'ai rien à annoncer à mes membres», se désole le Dr Godin.
Pourtant, les choses pressent. Ce que tous considéraient comme un simple accident de parcours est maintenant devenu une réalité mesurable aux allures de problème de santé publique, prévient le Dr Gladu. Celui-ci en veut pour preuve le nombre de médecins de famille qui se sont récemment désengagés du réseau public, irrités par ses multiples contraintes. «Pendant longtemps, la liste des désengagés a compté une cinquantaine de spécialistes et seulement quelques médecins de famille. Or, depuis 2003, le nombre de médecins de famille désengagés a explosé. Il a même dépassé le nombre de spécialistes désengagés!»
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