Public et privé - Le secteur privé recueille 30 % des dépenses en santé au Canada
À l'heure où un groupe de travail présidé par l'ancien ministre Claude Castonguay réfléchit sur le financement des soins de santé, avec notamment pour mandat de «préciser le rôle que le secteur privé peut jouer [...], en préservant un système public fort», coup d'oeil sur la place qu'occupent actuellement les secteurs public et privé en santé, ici et ailleurs.
La part des dépenses publiques dans les dépenses de santé totales s'élevait, en 2005, à environ 70 % au Canada, contre quelque 45 % aux États-Unis, près de 80 % en France et près de 85 % en Suède, selon des données de l'OCDE.
Au Québec, elle est, selon les années, d'environ 1 à 2 % supérieure à la moyenne canadienne, indique le vice-président, Programmes, de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), Jean-Marie Berthelot.
«Une part importante des dépenses privées [au Québec] est consacrée aux médicaments, qui sont financés uniquement de façon partielle par le public. Ces dépenses incluent aussi d'autres services, souvent par exemple les services de psychologues et de physiothérapeutes, et les frais d'achat de médicaments sans ordonnance», indique-t-il.
La part des dépenses publiques dans les dépenses de santé totales au Canada est passée de près de 75 % en 1990 à quelque 71 % en 1995, puis à un peu plus de 70 % en 2000. «On a observé une augmentation de l'utilisation des médicaments, [...] des dépenses de médicaments. Et les médicaments sont proportionnellement moins financés par le public que par le privé», dit M. Berthelot.
Des médecins «publics»
Si les médicaments et les honoraires de certains professionnels, comme les dentistes, les optométristes et les physiothérapeutes, sont financés dans une large mesure par des fonds privés, les services médicaux à proprement parler restent très largement financés par le secteur public.
La très grande majorité des médecins sont ainsi rémunérés par des fonds publics. Sur les quelque 15 800 médecins pratiquant au Québec, moins de 150 ne participent pas au régime d'assurance maladie du Québec. Un peu plus de la moitié de ces derniers sont des médecins généralistes. Parmi les médecins spécialistes, on compte notamment des chirurgiens plasticiens, des ophtalmologistes, des dermatologues, des psychiatres et des chirurgiens orthopédistes.
«On voit bien qu'il y a un développement lent, mais une progression, du privé dans presque tout le système de prestation, depuis la première ligne jusqu'aux laboratoires [et aux cliniques de radiologie], en passant par un certain nombre d'interventions chirurgicales. C'est encore relativement marginal et probablement trop marginal pour qu'on en tire de grandes conclusions sur la performance et l'accès», indique par ailleurs Pierre-Gerlier Forest, professeur de science politique à l'université Laval, qui a également été directeur de la recherche à la Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada en 2002.
Dans certains cas, des chirurgies effectuées dans un centre privé sont couvertes par le régime public, mais les patients doivent assumer des frais accessoires.
France
La répartition des dépenses assumées par les secteurs public et privé en France diffère de la situation actuelle au Canada. Au Québec, certains services, en l'occurrence ceux qui sont fournis dans les hôpitaux et par les médecins, sont à toutes fins utiles pris totalement en charge par le secteur public, alors que le secteur privé finance en partie les médicaments, les services dentaires, la physiothérapie, l'ergothérapie et les soins à domicile, indique André-Pierre Contandriopoulos, professeur au département d'administration de la santé de la faculté de médecine de l'Université de Montréal.
«En France, tous les services financés par la sécurité sociale sont associés à des formes variables de copaiement», dit-il. Quand un patient va voir un médecin, il paie la consultation. La sécurité sociale lui rembourse ensuite une proportion donnée du coût, variable selon qu'il s'agisse d'une visite chez un médecin, de soins donnés dans un hôpital ou de médicaments. Le reste peut être pris en charge par une assurance complémentaire.
Contrairement au Canada, la part des dépenses publiques dans les dépenses de santé totales n'a pas diminué depuis le début des années 1990 en France.
États-Unis
Aux États-Unis, la part des dépenses publiques dans les dépenses de santé totales (environ 45 %) est bien en deçà de ce qu'elle est dans les autres pays industrialisés. Viennent ensuite la Suisse (quelque 60 %) puis le Canada (environ 70 %).
«Aux États-Unis, au lendemain de la guerre, au lieu de créer un système d'assurance maladie universel, on a décidé de créer des systèmes de couverture pour les populations les plus vulnérables, en disant que les autres allaient se couvrir privément», indique M. Contandriopoulos, également chercheur au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS).
Les principaux programmes de santé publics aux États-Unis sont Medicare, pour les personnes âgées, et Medicaid, pour les personnes démunies.
Les assurances privées occupent une place importante et une partie de la population n'est couverte ni par un programme public ni par une assurance privée. Le fait d'être malade peut entraîner une augmentation du coût de la police d'assurance, souligne M. Forest.
La part des dépenses publiques dans les dépenses de santé totales a augmenté aux États-Unis, passant d'un peu plus de 39 % en 1990 à près de 44 % en 2000.
Ces chiffres ne comprennent pas les dépenses fiscales, c'est-à-dire les crédits d'impôt pour dépenses de santé. «Quand on additionne les dépenses fiscales des Américains aux dépenses publiques réelles, cela reste un système dont la logique est essentiellement privée, mais ce n'est pas un système aussi privé que les gens le croient souvent», dit M. Forest, qui a été expert scientifique en chef à Santé Canada.
Propriété, prestation et comparaison
La propriété d'une clinique ou d'un hôpital peut par ailleurs être privée ou publique. La France et les États-Unis comptent ainsi par exemple des hôpitaux privés, à but lucratif ou non lucratif. «Les hôpitaux qu'on appelle privés en France sont financés par la sécurité sociale», indique M. Contandriopoulos.
Il existe par ailleurs, au Québec ou dans d'autres sociétés, des cas où le financement est public mais où la prestation de services est privée. Certaines chirurgies sont par exemple effectuées dans des cliniques privées, mais couvertes par le régime public.
M. Forest souligne par ailleurs qu'il est difficile de comparer les systèmes de soins de santé et que les réalités varient d'un pays à l'autre et, à plus forte raison encore, d'un continent à l'autre. «On est en Amérique du Nord [...]. Les coûts de production dans le système de santé au Québec ne sont pas déterminés de la même façon qu'ils le sont en France», dit-il.
***
Collaboratrice du Devoir
La part des dépenses publiques dans les dépenses de santé totales s'élevait, en 2005, à environ 70 % au Canada, contre quelque 45 % aux États-Unis, près de 80 % en France et près de 85 % en Suède, selon des données de l'OCDE.
Au Québec, elle est, selon les années, d'environ 1 à 2 % supérieure à la moyenne canadienne, indique le vice-président, Programmes, de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), Jean-Marie Berthelot.
«Une part importante des dépenses privées [au Québec] est consacrée aux médicaments, qui sont financés uniquement de façon partielle par le public. Ces dépenses incluent aussi d'autres services, souvent par exemple les services de psychologues et de physiothérapeutes, et les frais d'achat de médicaments sans ordonnance», indique-t-il.
La part des dépenses publiques dans les dépenses de santé totales au Canada est passée de près de 75 % en 1990 à quelque 71 % en 1995, puis à un peu plus de 70 % en 2000. «On a observé une augmentation de l'utilisation des médicaments, [...] des dépenses de médicaments. Et les médicaments sont proportionnellement moins financés par le public que par le privé», dit M. Berthelot.
Des médecins «publics»
Si les médicaments et les honoraires de certains professionnels, comme les dentistes, les optométristes et les physiothérapeutes, sont financés dans une large mesure par des fonds privés, les services médicaux à proprement parler restent très largement financés par le secteur public.
La très grande majorité des médecins sont ainsi rémunérés par des fonds publics. Sur les quelque 15 800 médecins pratiquant au Québec, moins de 150 ne participent pas au régime d'assurance maladie du Québec. Un peu plus de la moitié de ces derniers sont des médecins généralistes. Parmi les médecins spécialistes, on compte notamment des chirurgiens plasticiens, des ophtalmologistes, des dermatologues, des psychiatres et des chirurgiens orthopédistes.
«On voit bien qu'il y a un développement lent, mais une progression, du privé dans presque tout le système de prestation, depuis la première ligne jusqu'aux laboratoires [et aux cliniques de radiologie], en passant par un certain nombre d'interventions chirurgicales. C'est encore relativement marginal et probablement trop marginal pour qu'on en tire de grandes conclusions sur la performance et l'accès», indique par ailleurs Pierre-Gerlier Forest, professeur de science politique à l'université Laval, qui a également été directeur de la recherche à la Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada en 2002.
Dans certains cas, des chirurgies effectuées dans un centre privé sont couvertes par le régime public, mais les patients doivent assumer des frais accessoires.
France
La répartition des dépenses assumées par les secteurs public et privé en France diffère de la situation actuelle au Canada. Au Québec, certains services, en l'occurrence ceux qui sont fournis dans les hôpitaux et par les médecins, sont à toutes fins utiles pris totalement en charge par le secteur public, alors que le secteur privé finance en partie les médicaments, les services dentaires, la physiothérapie, l'ergothérapie et les soins à domicile, indique André-Pierre Contandriopoulos, professeur au département d'administration de la santé de la faculté de médecine de l'Université de Montréal.
«En France, tous les services financés par la sécurité sociale sont associés à des formes variables de copaiement», dit-il. Quand un patient va voir un médecin, il paie la consultation. La sécurité sociale lui rembourse ensuite une proportion donnée du coût, variable selon qu'il s'agisse d'une visite chez un médecin, de soins donnés dans un hôpital ou de médicaments. Le reste peut être pris en charge par une assurance complémentaire.
Contrairement au Canada, la part des dépenses publiques dans les dépenses de santé totales n'a pas diminué depuis le début des années 1990 en France.
États-Unis
Aux États-Unis, la part des dépenses publiques dans les dépenses de santé totales (environ 45 %) est bien en deçà de ce qu'elle est dans les autres pays industrialisés. Viennent ensuite la Suisse (quelque 60 %) puis le Canada (environ 70 %).
«Aux États-Unis, au lendemain de la guerre, au lieu de créer un système d'assurance maladie universel, on a décidé de créer des systèmes de couverture pour les populations les plus vulnérables, en disant que les autres allaient se couvrir privément», indique M. Contandriopoulos, également chercheur au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS).
Les principaux programmes de santé publics aux États-Unis sont Medicare, pour les personnes âgées, et Medicaid, pour les personnes démunies.
Les assurances privées occupent une place importante et une partie de la population n'est couverte ni par un programme public ni par une assurance privée. Le fait d'être malade peut entraîner une augmentation du coût de la police d'assurance, souligne M. Forest.
La part des dépenses publiques dans les dépenses de santé totales a augmenté aux États-Unis, passant d'un peu plus de 39 % en 1990 à près de 44 % en 2000.
Ces chiffres ne comprennent pas les dépenses fiscales, c'est-à-dire les crédits d'impôt pour dépenses de santé. «Quand on additionne les dépenses fiscales des Américains aux dépenses publiques réelles, cela reste un système dont la logique est essentiellement privée, mais ce n'est pas un système aussi privé que les gens le croient souvent», dit M. Forest, qui a été expert scientifique en chef à Santé Canada.
Propriété, prestation et comparaison
La propriété d'une clinique ou d'un hôpital peut par ailleurs être privée ou publique. La France et les États-Unis comptent ainsi par exemple des hôpitaux privés, à but lucratif ou non lucratif. «Les hôpitaux qu'on appelle privés en France sont financés par la sécurité sociale», indique M. Contandriopoulos.
Il existe par ailleurs, au Québec ou dans d'autres sociétés, des cas où le financement est public mais où la prestation de services est privée. Certaines chirurgies sont par exemple effectuées dans des cliniques privées, mais couvertes par le régime public.
M. Forest souligne par ailleurs qu'il est difficile de comparer les systèmes de soins de santé et que les réalités varient d'un pays à l'autre et, à plus forte raison encore, d'un continent à l'autre. «On est en Amérique du Nord [...]. Les coûts de production dans le système de santé au Québec ne sont pas déterminés de la même façon qu'ils le sont en France», dit-il.
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Collaboratrice du Devoir
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