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    Faut-il traiter ou ne pas traiter l'anévrisme?

    16 mars 2007 |Pauline Gravel | Santé
    Doit-on absolument intervenir pour prévenir sa rupture? On ne sait pas. Voilà la question à laquelle s'attaquera une importante étude mondiale qui vise à établir s'il est préférable de ne pas toucher à un anévrisme intracrânien ou de le boucher par voie vasculaire. Cette étude tentera ainsi de résoudre un des plus grands dilemmes auxquels fait face la communauté médicale depuis une dizaine d'années.

    En 2005, Danielle Ricard apprend qu'elle est atteinte d'un anévrisme cérébral de près d'un centimètre de diamètre. Elle pose alors la question cruciale au neuroradiologue du CHUM qui a dépisté cette véritable épée de Damoclès dans son cerveau: «Faut-il absolument intervenir pour prévenir sa rupture?» La réponse qu'elle reçoit ne l'aide pas à prendre sa décision: «On ne sait pas», lui lance-t-on sans détour.

    «On ne pouvait pas me dire avec certitude s'il valait mieux intervenir, avec tous les risques que cela comporte, ou ne pas intervenir. L'état des connaissances ne pouvait pas m'aider à trouver la réponse», se rappelle-t-elle. Le Dr Jean Raymond, neuroradiologue au Centre de traitement endovasculaire des anévrismes du CHUM, lui a alors proposé de participer à l'étude TEAM (pour Trial on Endovascular Aneurism Management), qu'il mettait en branle grâce au soutien des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Cette vaste étude randomisée vise à comparer deux groupes de sujets. Ceux qui seront assignés au premier groupe seront traités par voie endovasculaire alors que ceux qui composeront le second seront soumis à une simple surveillance de routine.

    Après mûre réflexion, Mme Ricard a trouvé que ce protocole lui convenait tout à fait. «Le hasard [par tirage au sort] d'une étude randomisée choisira l'option pour moi», a-t-elle lancé hier, sereine, lors d'une conférence de presse destinée à marquer le lancement de cette étude internationale qui sera dirigée par le Dr Raymond et dont le centre d'investigation principal sera localisé à l'hôpital Notre-Dame, à Montréal.

    Au cours des trois prochaines années, les investigateurs espèrent recruter 2000 sujets âgés de 18 ans et plus dans 60 centres hospitaliers répartis à travers le monde, dont au moins trois seront situés au Canada et 12 en France.

    Zone fragile

    L'anévrisme intracrânien est la dilatation d'une artère, le plus souvent située à la base du cerveau, autour du tronc cérébral. Prenant la forme d'une petite poche, l'anévrisme est une zone fragile qui peut se rompre à tout moment et provoquer une grosse hémorragie dont les conséquences sont souvent fatales. En effet, le sang qui se répand alors à l'intérieur de la boîte crânienne ne peut pas s'échapper et accroît rapidement la pression sur le tissu cérébral.

    Chaque année, entre cinq et dix personnes sur 100 000 sont victimes d'une rupture d'anévrisme. Mais les porteurs d'anévrisme qui s'ignorent sont légion. On estime qu'entre 1 et 5 % de la population adulte porterait un anévrisme au cerveau et, parmi ces personnes, les femmes seraient nettement plus nombreuses. On ne connaît pas les causes de l'anévrisme, sauf chez 10 % des patients qui sont atteints d'une forme familiale. Le tabagisme, la consommation excessive d'alcool et l'hypertension artérielle sont toutefois des facteurs associés à une plus grande fréquence. C'est pourquoi, par mesure de prévention, on recommande aux porteurs d'anévrisme d'arrêter de fumer, de modérer leur consommation d'alcool et de bien contrôler leur hypertension.

    On découvre la présence d'un anévrisme intracrânien chez une personne la plupart du temps par hasard, lors d'une tomodensitométrie ou d'une imagerie par résonance cérébrale visant à dépister la cause de maux de tête ou de vertiges qui n'ont rien à voir avec l'anévrisme. «La plupart des anévrismes non rompus demeurent asymptomatiques jusqu'au moment de leur rupture», souligne le Dr Raymond.

    Jusqu'à 1992, le principal traitement proposé aux patients atteints d'un anévrisme intracrânien était le «clipping», qui nécessite l'ouverture du crâne afin de pouvoir ligaturer le vaisseau dilaté. Mais depuis une bonne dizaine d'années, les neurochirurgiens sont de plus en plus nombreux à pratiquer une intervention beaucoup moins invasive, dite endovasculaire, qui consiste à introduire un cathéter dans l'artère fémorale — à la naissance de la cuisse — qui ira rejoindre l'anévrisme, qu'on bourrera à l'aide d'un fil de platine.

    Cette intervention permet en principe de prévenir la rupture de l'anévrisme. Une étude scientifique publiée en 2002 a montré que cette approche permet d'améliorer significativement le pronostic chez les patients présentant des anévrismes déjà rompus qui auraient pu saigner de nouveau. Mais l'efficacité du traitement n'a jamais été démontrée dans les cas d'anévrismes non rompus.

    L'étude qui démarrera sous peu un peu partout dans le monde vise à savoir si le traitement par voie endovasculaire des anévrismes intracrâniens non rompus permet de diminuer la mortalité et la morbidité liées à la maladie. Les avantages de l'intervention sont-ils vraiment suffisants? «Est-ce la meilleure solution pour le patient [atteint d'un anévrisme asymptomatique] que de lui proposer un traitement endovasculaire?», lance le neuroradiologue Christophe Cognard, chef du service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique au Centre hospitalier universitaire de Toulouse, en France, et investigateur de TEAM.

    «C'est le dilemme auquel nous faisons face, poursuit le Dr Raymond. On trouve chez des gens qui sont très bien un anévrisme qui présente un risque de rupture tournant autour de 1 % par année. Par ailleurs, on a un traitement qui peut prévenir cette rupture. Mais ce traitement comporte des risques.»

    «Les risques liés à la procédure du traitement lui-même s'élèvent à 1 % de mortalité [car une hémorragie peut survenir pendant l'intervention] et de 2 à 3 % de handicaps permanents [des déficits neurologiques, par exemple]. Par contre, l'abstention thérapeutique qui consiste en une simple surveillance fait courir au patient un risque hémorragique annuel de l'ordre de 1 %», précise le Dr Cognard.

    Ce contexte d'incertitude scientifique n'est pas facile à accepter par la communauté médicale et par les patients, ont fait remarquer les Drs Jean Raymond et Daniel Roy, également investigateur de TEAM. C'est pourquoi il devenait urgent de trancher la question, et TEAM devrait y parvenir.

    «Nous voulons fonder la décision [le choix entre traiter et ne pas traiter] sur des résultats scientifiques, sur des données statistiques et non sur des avis personnels et de simples impressions de médecins et de techniciens, a conclu le Dr Christophe Cognard. Nous voulons être certains de proposer au patient la solution qui laisse courir le moins de risques.»
     
     
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