Des débats techniques ennuyeux peuvent dissimuler de graves choix de société. Depuis 2002, l'Office des professions du Québec pilote par à-coups le difficile dossier de la réforme des «actes professionnels» dans le secteur de la santé. L'enjeu est de taille: déterminer qui fait quoi en santé. Quel rôle, quels pouvoirs pour les médecins, les infirmières, les psychologues, etc., avec tout ce que cela comporte de complexité et de luttes corporatistes. Malgré les obstacles, l'Office s'en tire plutôt bien... jusqu'ici. Ces jours-ci, il s'attire le mécontentement d'une vaste coalition d'acteurs de l'éducation, qui refusent que l'on étende aux enfants du milieu scolaire les manières de faire de la santé. Pourquoi?

L'Assemblée nationale a adopté en 2009 le projet de loi 21, qui constitue la dernière tranche de cette vaste réforme et doit réguler le partage des tâches dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines. Pour être pleinement mise en oeuvre, cette loi attend la parution d'un guide d'interprétation, dont une version quasi finale circule sous le manteau depuis peu. Or, ce guide prévoit que les troubles d'apprentissage des enfants d'âge scolaire seront considérés comme des «troubles mentaux» et que, à ce titre, leur évaluation passera des mains du monde scolaire à celles de professionnels qui, comme les psychologues, avaient la chance d'être conviés à des tables de négociation consacrées à la santé.

Contrairement à ce qu'ont récemment suggéré l'Office des professions et l'Ordre des psychologues, qui met tout son poids dans la bataille, ce glissement des problèmes scolaires vers la santé est une rupture importante, et elle ne va pas de soi. Cette rupture fait bel et bien craindre une médicalisation de l'école et de ses élèves, ainsi qu'une privatisation partielle menant à une perte de contrôle de l'évaluation des besoins des enfants.

Marché privé ouvert

Réserver l'évaluation des élèves à des thérapeutes de la santé, sous le label de «trouble mental» et dans le cadre d'une loi sur la santé mentale, accélérera la tendance à la médicalisation de l'enfance. «Médicaliser» signifie interpréter de plus en plus de problèmes, de plus en plus de cas, comme une maladie, d'origine individuelle et dont la solution passe par l'étiquetage et la thérapie; cela signifie aussi négliger toute autre interprétation du problème, pédagogique ou socioéconomique. Le guide de l'Office promeut d'ailleurs l'emploi d'un outil psychiatrique de classification, le DSM, jusqu'ici peu utilisé en matière scolaire au Québec, mais dont l'effet «médicalisant» est déjà largement documenté.

Le guide se félicite aussi de voir se multiplier les acteurs de la santé aptes à étiqueter les enfants pour devenir la «voie d'accès» aux services scolaires. Il est pourtant rare que des ordres professionnels applaudissent à une multiplication brutale et tous azimuts des praticiens autorisés, comme si c'était un gage de qualité. Dans les faits, l'autorité d'étiqueter les élèves reviendra souvent à des thérapeutes, notamment en cabinet privé, qui ont peu à voir avec l'école et dont les visées, toujours honorables, ne sont pas pédagogiques.

Désormais accessible à des milliers de nouveaux thérapeutes, l'identification du «trouble mental» chez les élèves ouvrira un vaste marché privé de l'évaluation médicalisée, qui mettra le réseau scolaire à la remorque d'une redéfinition des besoins de l'enfant dont les principaux exclus seront les intervenants éducatifs eux-mêmes. Ce n'est pas pour rien que la coalition des mécontents ne regroupe pas seulement des orthopédagogues, mais aussi les représentants des enseignants, des parents et des employeurs de l'éducation.

Rôle des écoles

Enfin, diverses études, portant sur des clientèles variées, montrent qu'en rendant des thérapeutes solidaires d'une catégorie médicalisante large (comme le «trouble mental»), on les incite à étendre les contours de cette catégorie pour y englober toujours plus de cas. Cette tendance, compatible avec l'éthique et les bonnes intentions, vient du fait que les thérapeutes considèrent de leur devoir (et conforme à leur intérêt objectif) d'appliquer l'étiquette à tous les cas «zone grise», reculant peu à peu les frontières de la catégorie.

Un outil comme le DSM favorise ce glissement qui, à terme, entraîne l'explosion de clientèles infantiles toujours plus vastes et hétérogènes, mais qu'un langage médicalisant doit caser dans un moule toujours plus restreint. Personne, y compris les enfants et leurs parents, ne gagnera à voir le réseau scolaire devenir le spectateur passif de telles transformations. La réforme des champs de compétences professionnelles de la santé ne doit pas servir de prétexte pour libérer les forces aveugles d'une médicalisation et d'une privatisation de l'évaluation des besoins, tout en privant les écoles de leur capacité d'agir.

Le rôle des lois professionnelles au Québec est le contrôle de qualité: les membres d'ordres professionnels, comme l'Ordre des psychologues, obtiennent certains privilèges en échange de vérifications qui certifient la qualité de leur pratique. Ce gage de qualité, qui donne leur légitimité aux ordres professionnels, est important, mais sa portée réelle est limitée. Il ne donne pas aux ordres l'autorité de déterminer seuls et en tout temps l'expertise appropriée pour un problème précis, surtout si cela implique des choix de société qui débordent leurs compétences.

L'Office des professions a toujours mené à bien son mandat d'établir des cadres juridiques qui favorisent les meilleures pratiques dans les métiers représentés à sa table, et c'est pourquoi le Québec dispose aujourd'hui d'un système professionnel de bonne tenue. L'ampleur de la réforme actuelle des professions de santé force toutefois les pouvoirs publics à se préoccuper aussi de leurs conséquences sur le contenu réel de la pratique, sur ses impacts sociaux et sur ce que les professions régulées doivent à la délibération démocratique. On peut espérer que l'Office saura s'adapter à ce nouveau défi et relancer les discussions nécessaires entre tous les acteurs concernés, sans provoquer de crise politique.

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Julien Prud'homme - Historien des professions de santé, professeur associé au Centre interuniversitaire de recherche sur la science et la technologie de l'UQAM