Garantie d'accès - Couillard soigne les CMS privés
Photo : Jacques Nadeau
Des trois opérations chirurgicales faisant l'objet d'une garantie d'accès, seule celle de la cataracte pourra être réalisée dans un centre médical spécialisé (CMS) associé, donc formé de médecins participants au régime public. La hanche et le genou seront réservés aux CMS privés formés de médecins non participants, un choix qui, selon plusieurs intervenants, entre en contradiction avec les fondements mêmes de la loi 33 visant à améliorer l'accès à des actes chirurgicaux ciblés dans des délais raisonnables.
Le ministre de la Santé, Philippe Couillard, se défend pourtant d'avoir travesti l'esprit de la loi. Il fait valoir que les opérations de la hanche et du genou sont tout bonnement inconciliables avec le but poursuivi par la mise en place d'un réseau de CMS associés au Québec, dont la clinique Rockland MD risque fort d'être la première du genre. «C'est non seulement trop lourd, mais incompatible avec la présente grille tarifaire», a-t-il dit en entrevue au Devoir, clarifiant pour la première fois ce choix contesté.
Les CMS associés doivent être considérés comme des centres ambulatoires, poursuit le ministre. Pour survivre, ils devront donc se rabattre sur de petites interventions chirurgicales d'un jour qui, elles, ne font l'objet d'aucune garantie d'accès pour l'instant. «Le but des cliniques associées, ce n'est pas de faire des hanches et des genoux, c'est de faire des petites chirurgies pour que les hôpitaux aient plus de place pour faire les hanches et les genoux. En clair, on veut garder ces deux chirurgies complexes dans les établissements hospitaliers.»
En somme, Québec fait un pari audacieux, soit que ces deux opérations chirurgicales complexes pourront toujours être réalisées dans les délais imposés au sein du réseau public. Si, malgré tout, des délais subsistent pour certains patients, le gouvernement s'est ménagé une porte de sortie qui, celle-là, est loin de faire l'affaire de plusieurs intervenants du réseau public. La garantie d'accès prévue à la loi 33 stipule qu'une seconde offre devra être faite au patient si jamais l'établissement n'arrive pas à l'opérer dans un délai de six mois. Il pourra alors être opéré par un autre médecin du même établissement ou par un chirurgien d'un autre établissement, dans sa région ou ailleurs.
Si ces propositions échouent, il pourra aussi être redirigé dans un CMS associé, mais seulement pour la cataracte. Pour la hanche et le genou, la seconde offre se résume donc, en théorie, aux ressources hospitalières existantes. Or, Québec a discrètement introduit la possibilité d'une troisième offre qui dérange énormément. Souvent passée sous silence sous prétexte qu'il s'agit d'une mesure d'exception, cette troisième offre accorde l'exclusivité des opérations de la hanche et du genou aux CMS privés composés uniquement de médecins non participants au régime public.
Un nouveau marché?
Beaucoup d'intervenants ne comprennent pas comment ces procédures, pourtant jugées trop lourdes pour les CMS associés, peuvent être autorisées dans des CMS non participants devant pourtant répondre aux mêmes normes de sécurité. Au cabinet du ministre, on explique qu'il s'agit de reconnaître ce qui se fait déjà dans quelques cliniques privées montréalaises depuis des années, point à la ligne.
N'aurait-il pas été préférable de profiter de l'occasion pour y mettre un terme? «Sur quelle base? demande Philippe Couillard. Si un médecin est déclaré compétent par le Collège des médecins et est non participant à la Régie de l'assurance maladie, il a le droit de pratiquer sa spécialité. Légalement, l'État ne peut rien contre ça.» D'autant qu'il se trouvera toujours des gens prêts à payer le fort prix pour être opérés dans le secteur privé, ajoute le ministre.
Cette position suscite beaucoup de critiques. «Il n'y a aucune logique à accorder un volume de chirurgies complexes [...] aux médecins non participants qui ont des considérations de rentabilité et de retour sur investissements», note le regroupement Médecins pour l'accès à la santé, dans un commentaire soumis au ministère. À sens, il aurait fallu être plus sévère encore. «Plus un traitement est complexe et à risque de complication, plus il devrait être dispensé dans le système public, libre de toutes considérations marchandes.»
À la Fédération interprofessionnelle du Québec, on comprend d'autant moins ce choix qu'il favorise l'installation d'«un nouveau marché pour les médecins non participants», lit-on dans le commentaire que la fédération a soumis au ministère en décembre dernier. Ce marché risque d'être étendu puisque les CMS non participants pourront non seulement récupérer l'ensemble des patients qui n'auront pu être opérés à temps par le réseau public à la hanche ou au genou, mais aussi toutes les interventions chirurgicales autorisées qui nécessiteront plus de 24 heures d'hospitalisation tel que le stipule le projet de règlement.
Au final, cette répartition fera en sorte que l'hôpital public sera mis en concurrence avec les CMS non participants, note encore la juriste Marie-Claude Prémont dans un commentaire acheminé au ministère. «Le marché de l'assurance privée duplicative voit ainsi son marché mieux défini et garanti», créant du coup deux marchés distincts hors de l'hôpital.
Toutes ces accusations sont pourtant balayées en bloc par le ministre Couillard. «Nous partons du principe que nos blocs opératoires publics seront capables de faire le volume de chirurgies nécessaire à temps grâce aux nouveaux mécanismes d'accès [...] Le cas échéant, il n'y aura pas d'intérêt public à développer d'autres CMS non participants, encore moins d'intérêt privé puisque le volume ne sera pas au rendez-vous.»
Il faut voir la troisième offre comme un verrou de sécurité supplémentaire, sans plus, poursuit le ministre Couillard qui insiste pour rappeler que le but de la loi est de favoriser l'accès aux services médicaux pour tous. «On s'attend à ce que le recours à un CMS non participant reste rarissime. Mais, voilà, on veut démontrer le sérieux du gouvernement à assurer la garantie d'accès, et c'est pourquoi on a prévu cette troisième offre qui, je le répète, restera exceptionnelle.»
Le ministre de la Santé, Philippe Couillard, se défend pourtant d'avoir travesti l'esprit de la loi. Il fait valoir que les opérations de la hanche et du genou sont tout bonnement inconciliables avec le but poursuivi par la mise en place d'un réseau de CMS associés au Québec, dont la clinique Rockland MD risque fort d'être la première du genre. «C'est non seulement trop lourd, mais incompatible avec la présente grille tarifaire», a-t-il dit en entrevue au Devoir, clarifiant pour la première fois ce choix contesté.
Les CMS associés doivent être considérés comme des centres ambulatoires, poursuit le ministre. Pour survivre, ils devront donc se rabattre sur de petites interventions chirurgicales d'un jour qui, elles, ne font l'objet d'aucune garantie d'accès pour l'instant. «Le but des cliniques associées, ce n'est pas de faire des hanches et des genoux, c'est de faire des petites chirurgies pour que les hôpitaux aient plus de place pour faire les hanches et les genoux. En clair, on veut garder ces deux chirurgies complexes dans les établissements hospitaliers.»
En somme, Québec fait un pari audacieux, soit que ces deux opérations chirurgicales complexes pourront toujours être réalisées dans les délais imposés au sein du réseau public. Si, malgré tout, des délais subsistent pour certains patients, le gouvernement s'est ménagé une porte de sortie qui, celle-là, est loin de faire l'affaire de plusieurs intervenants du réseau public. La garantie d'accès prévue à la loi 33 stipule qu'une seconde offre devra être faite au patient si jamais l'établissement n'arrive pas à l'opérer dans un délai de six mois. Il pourra alors être opéré par un autre médecin du même établissement ou par un chirurgien d'un autre établissement, dans sa région ou ailleurs.
Si ces propositions échouent, il pourra aussi être redirigé dans un CMS associé, mais seulement pour la cataracte. Pour la hanche et le genou, la seconde offre se résume donc, en théorie, aux ressources hospitalières existantes. Or, Québec a discrètement introduit la possibilité d'une troisième offre qui dérange énormément. Souvent passée sous silence sous prétexte qu'il s'agit d'une mesure d'exception, cette troisième offre accorde l'exclusivité des opérations de la hanche et du genou aux CMS privés composés uniquement de médecins non participants au régime public.
Un nouveau marché?
Beaucoup d'intervenants ne comprennent pas comment ces procédures, pourtant jugées trop lourdes pour les CMS associés, peuvent être autorisées dans des CMS non participants devant pourtant répondre aux mêmes normes de sécurité. Au cabinet du ministre, on explique qu'il s'agit de reconnaître ce qui se fait déjà dans quelques cliniques privées montréalaises depuis des années, point à la ligne.
N'aurait-il pas été préférable de profiter de l'occasion pour y mettre un terme? «Sur quelle base? demande Philippe Couillard. Si un médecin est déclaré compétent par le Collège des médecins et est non participant à la Régie de l'assurance maladie, il a le droit de pratiquer sa spécialité. Légalement, l'État ne peut rien contre ça.» D'autant qu'il se trouvera toujours des gens prêts à payer le fort prix pour être opérés dans le secteur privé, ajoute le ministre.
Cette position suscite beaucoup de critiques. «Il n'y a aucune logique à accorder un volume de chirurgies complexes [...] aux médecins non participants qui ont des considérations de rentabilité et de retour sur investissements», note le regroupement Médecins pour l'accès à la santé, dans un commentaire soumis au ministère. À sens, il aurait fallu être plus sévère encore. «Plus un traitement est complexe et à risque de complication, plus il devrait être dispensé dans le système public, libre de toutes considérations marchandes.»
À la Fédération interprofessionnelle du Québec, on comprend d'autant moins ce choix qu'il favorise l'installation d'«un nouveau marché pour les médecins non participants», lit-on dans le commentaire que la fédération a soumis au ministère en décembre dernier. Ce marché risque d'être étendu puisque les CMS non participants pourront non seulement récupérer l'ensemble des patients qui n'auront pu être opérés à temps par le réseau public à la hanche ou au genou, mais aussi toutes les interventions chirurgicales autorisées qui nécessiteront plus de 24 heures d'hospitalisation tel que le stipule le projet de règlement.
Au final, cette répartition fera en sorte que l'hôpital public sera mis en concurrence avec les CMS non participants, note encore la juriste Marie-Claude Prémont dans un commentaire acheminé au ministère. «Le marché de l'assurance privée duplicative voit ainsi son marché mieux défini et garanti», créant du coup deux marchés distincts hors de l'hôpital.
Toutes ces accusations sont pourtant balayées en bloc par le ministre Couillard. «Nous partons du principe que nos blocs opératoires publics seront capables de faire le volume de chirurgies nécessaire à temps grâce aux nouveaux mécanismes d'accès [...] Le cas échéant, il n'y aura pas d'intérêt public à développer d'autres CMS non participants, encore moins d'intérêt privé puisque le volume ne sera pas au rendez-vous.»
Il faut voir la troisième offre comme un verrou de sécurité supplémentaire, sans plus, poursuit le ministre Couillard qui insiste pour rappeler que le but de la loi est de favoriser l'accès aux services médicaux pour tous. «On s'attend à ce que le recours à un CMS non participant reste rarissime. Mais, voilà, on veut démontrer le sérieux du gouvernement à assurer la garantie d'accès, et c'est pourquoi on a prévu cette troisième offre qui, je le répète, restera exceptionnelle.»
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