C'est devenu une habitude. Chaque fois que le gouvernement fédéral laisse miroiter un refinancement pour la santé en faveur des provinces, ce refinancement apparaît assorti de conditions. Malgré les démentis de Paul Martin, qui a soutenu qu'«il n'était pas question de normes nationales», le «projet de Paul Martin pour de meilleurs soins de santé» ne fait pas exception. Le document électoral que le chef libéral a présenté cette semaine est truffé de références à des objectifs nationaux, à des stratégies nationales, à une approche nationale et à un seul et unique système de santé au Canada.

Au moment où s'amorçaient les négociations qui devaient conduire, en février 2003, au refinancement fédéral en santé, un haut fonctionnaire avait confié au Devoir qu'Ottawa entendait forcer les provinces à fournir des données sur le rendement de leurs systèmes de santé respectifs pour ensuite être en mesure d'imposer des normes «nationales». Élément primordial de la plate-forme des libéraux fédéraux, le plan de Paul Martin visant à réformer «le système de santé au Canada» est une évolution en droite ligne de la stratégie mise en avant par Jean Chrétien lors de cette ronde de négociations entre les premiers ministres, négociations qui se sont soldées par une injection triennale de 12 milliards en santé.

À la faveur de l'«entente» de février 2003 (les premiers ministres provinciaux ne voulaient pas utiliser le mot «entente» puisqu'ils n'avaient pas signé l'accord final), le gouvernement fédéral avait réussi à renforcer l'échange entre les provinces de données basées sur des indicateurs de performance. Ces données sont désormais colligées par un organisme fédéral, l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS). En outre, Jean Chrétien était parvenu à faire accepter à huit des dix provinces la création du Conseil national de la santé (CNS). Seuls le Québec et l'Alberta n'y participent pas. Le CNS, qui a amorcé ses activités en janvier 2004, a pour mandat de superviser le respect de l'entente de février 2003 par les provinces et de définir des stratégies «nationales», notamment au regard des délais d'attente et des soins de première ligne.

Le plan de Paul Martin va plus loin. Déjà, le ministre fédéral de la Santé, Pierre Pettigrew, dans un discours prononcé à Toronto le 20 avril dernier, avait déclaré que le gouvernement fédéral ne se contenterait plus d'être «un simple banquier» et «un partenaire silencieux». Il est prêt «à franchir la prochaine étape pour devenir un partenaire à part entière du système, à partager le risque de maintenir et d'améliorer le système au fil des ans et de façonner son avenir».

Le temps d'attente

«Un gouvernement libéral s'attaquera directement aux temps d'attente» en mettant en oeuvre une «stratégie nationale de réduction de temps d'attente», peut-on lire dans le document dévoilé cette semaine. D'abord, à l'échelle canadienne, seront définis des délais d'attente médicalement acceptables. Puis, un groupe d'experts médicaux travaillant avec le Conseil national de la santé déterminera s'il y a des cas d'attentes inacceptables dans les réseaux de santé de chacune des provinces. Le Fonds de réduction des temps d'attente, doté de quatre milliards de dollars, vise quatre types de chirurgies ou de traitements: pour le cancer, les maladies coronariennes, le remplacement d'articulations et les cataractes. Le plan dit «cinq en cinq» comprend aussi ce cinquième élément: les diagnostics par imagerie, où le secteur privé est d'ailleurs très présent au Québec comme dans d'autres provinces. Ce plan «établira des objectifs de temps d'attente nationaux», affirme-t-on.

De plus, un gouvernement libéral mettra en oeuvre «un programme national de soins à domicile» dont l'enveloppe de deux milliards sera accessible aux provinces qui auront adopté une loi visant à fournir au moins un éventail de services offerts coast to coast. Pour les médicaments, un gouvernement dirigé par Paul Martin «définira une approche nationale qui fournira une couverture de base à tous les Canadiens» et adoptera une loi pour lancer «une stratégie nationale du médicament».

Normes nationales

Approches, stratégies, objectifs nationaux: ce sont là, en clair, des normes nationales; affirmer autre chose, c'est jouer sur les mots. En fait, la démarche de Paul Martin semble être la suivante: les provinces ont défini des priorités et des objectifs qui sont les mêmes que le gouvernement fédéral; faisons-en donc des normes nationales. Les normes fédérales ne seront pas imposées mais elles seront.

«Il y a deux logiques qui s'affrontent: il y a d'une part une logique qu'on retrouve surtout à l'extérieur du Québec, qui voudrait faire du système de santé canadien un système de santé plus unitaire et plus centralisé», a constaté cette semaine le ministre québécois de la Santé et des Services sociaux, Philippe Couillard, lorsqu'il a réagi à l'annonce de M. Martin. La logique québécoise veut qu'il existe plusieurs systèmes de santé au Canada.

Par le passé, le Québec avait toujours réussi à éviter de se plier aux exigences fédérales. Sans reconnaître le droit constitutionnel d'Ottawa d'imposer la loi canadienne de la santé, les gouvernements québécois successifs ont toujours soutenu qu'ils en avaient adopté les principes. En ce qui a trait à l'obligation de respecter l'allocation spécifique des fonds ciblés fédéraux (pour l'équipement médical, l'informatisation du réseau ou les centres hospitaliers universitaires), le gouvernement du Québec n'en a guère tenu compte: les sommes étaient versées au fonds consolidé. L'argent est entièrement consacré à la santé et est judicieusement dépensé, merci, bonjour!, répondait Québec au fédéral.

Selon Robert Bernier, consultant auprès du gouvernement fédéral et politologue à l'École nationale d'administration publique (ENAP), Paul Martin fait fausse route en tentant d'imposer des normes nationales en santé. Autant le gouvernement fédéral peut tirer avantage, sur le plan de la visibilité et de l'influence, à tisser des liens directs avec les municipalités, autant il n'a rien à faire dans les soins de santé, où les provinces occupent presque tout le terrain. C'est d'ailleurs Robert Bernier lui-même qui avait affirmé au Devoir à la fin de 2001 que le gouvernement fédéral n'attendait que l'élection des libéraux de Jean Charest pour investir le terrain des municipalités. La suite des choses semble lui avoir donné raison.

Plusieurs enquêtes indiquent que la population ne perçoit pas comme étant nécessaire la présence du fédéral dans les soins de santé, fait remarquer M. Bernier. D'ailleurs, «92 % des sommes consacrées à la santé par le fédéral sont dépensées directement par les provinces», ajoute-t-il. «C'est pourquoi M. Martin a du mal à vendre son "package" sur la santé, parce que la population ne le croit pas.»

Aux yeux de ce chercheur, Paul Martin s'est trop fait influencer par les mandarins fédéraux. «C'est malheureusement la haute fonction publique fédérale qui, dans sa pensée de gestion à distance, voit encore une fois dans le maintien des standards nationaux un outil de contrôle facile à utiliser», avance le politologue, qui estime qu'il s'agit d'une vision périmée. Les mandarins «confondent unité nationale et standards nationaux en matière de santé», juge Robert Bernier.