Faut-il fluorer l'eau?
Photo: Newscom
Pierre Bourque profite de la campagne électorale pour dépoussiérer le vieux débat de la fluoration de l'eau potable à Montréal, que certains croyaient mort et enterré depuis 15 ans. S'il est élu, M. Bourque affirme qu'il procédera immédiatement à l'ajout de fluorure dans l'eau montréalaise afin d'endiguer la recrudescence de la carie dentaire chez les enfants. Mais la fluoration est-elle la solution idéale?
«On n'a plus d'hésitations à avoir, fait valoir Pierre Bourque. Les études sont là pour le prouver: le taux de caries dentaires dans certains quartiers de Montréal est alarmant, comme dans Côte-des-Neiges, où il est de 47 %, alors que là où on procède à la fluoration de l'eau, il est beaucoup plus bas.»
Les statistiques qu'évoque Pierre Bourque s'inspirent de données publiées par le Département de santé publique de Montréal-Centre, qui a dressé le tableau de la santé dentaire des enfants fréquentant la maternelle en 2003-04. Au triste palmarès des bouches cariées, Côte-des-Neiges figure en tête, suivi de Pointe-Saint-Charles, avec un taux de caries dentaires de 42 %, et d'Hochelaga-Maisonneuve, à 38 %. Dans l'arrondissement de Dorval, où l'eau est fluorée, ce taux chute à 8 %.
Les mêmes écarts ont été signalés par les autorités de la santé publique à Québec, où la moitié de la population, soit celle de l'ancienne ville de Québec, a accès à une eau fluorée depuis 1972. Une enquête réalisée en 1999 par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a révélé que les enfants fréquentant des écoles de la ville centre (eau fluorée) avaient de 30 à 40 % moins de caries que les enfants des autres secteurs de la ville.
Ces chiffres parlent d'eux-mêmes, estime la Coalition de Montréal pour des dents en santé qui, depuis un an, tente de convaincre l'administration municipale montréalaise de procéder à la fluoration de l'eau. Présidente de la coalition, la dentiste pédiatrique Stéphane Schwartz est horrifiée par le nombre de très jeunes enfants encore aux couches qui viennent à la clinique dentaire de l'Hôpital de Montréal pour enfants, qu'elle dirige, parce qu'ils présentent de multiples caries, voire des abcès dentaires qui leur occasionnent parfois d'énormes souffrances. «Nous avons une liste d'attente d'un an et demi pour traiter les dents d'un très jeune enfant, martèle Mme Schwartz. En général, ces bambins présentent au moins six dents cariées qu'on ne peut pas traiter sur le fauteuil du dentiste. Il faut donc les traiter sous anesthésie générale.»
Un Québec peu fluoré
Seulement 9 % des Québécois ont accès à une eau fluorée alors que ce taux bondit à 75 % en Ontario et à 66 % aux États-Unis. En contrepartie, les Québécois ont 40 % plus de caries que les Ontariens et les Américains.
Dans l'île de Montréal, seules les anciennes villes de Dorval et de Pointe-Claire ont procédé à la fluoration de l'eau potable. En 1988, la question de la fluoration de l'eau avait été examinée sous toutes ses coutures lors d'audiences publiques tenues par l'administration de Jean Doré, qui envisageait alors de fluorer l'eau de Montréal. Loin de faire consensus, la question avait fait émerger deux camps distincts: l'un militait en faveur d'une fluoration pour des raisons de santé publique alors que l'autre considérait qu'on ne pouvait pas imposer à toute une population l'absorption d'un tel produit, s'inquiétant aussi des impacts environnementaux de cette mesure. Le doute a été suffisant pour inciter l'administration Doré à opter pour le statu quo.
Tombé dans l'oubli, le dossier de la fluoration de l'eau resurgit à la faveur de la campagne électorale municipale et de la croisade lancée par la Coalition de Montréal pour des dents en santé. Le responsable du développement durable au comité exécutif de la Ville, Alan DeSousa, indique que la prudence est de mise dans ce dossier, d'autant plus que seulement 1 % de l'eau traitée est consommée par les humains.
Pour la fluoration
À quelques exceptions près, la communauté médicale et dentaire du monde est en faveur de la fluoration de l'eau. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) la recommande activement pour les populations aux prises avec un accroissement de la carie dentaire tout en insistant sur l'importance de surveiller de près la prévalence de la fluorose dentaire (taches blanchâtres ou brunâtres sur les dents découlant d'un excès de fluor), qui représente un bon indicateur des dépassements du niveau acceptable de fluor. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis considèrent la fluoration de l'eau potable comme une des meilleures inventions en matière de prévention.
Pour le président de l'Ordre des dentistes du Québec, Robert Salois, la fluoration de l'eau constitue une mesure universelle qui profitera à toutes les couches de la société.
Bien que les jeunes enfants soient les premiers visés par la fluoration de l'eau, une telle mesure serait également bénéfique pour les adultes et les personnes âgées, dont la dentition est particulièrement vulnérable en raison d'une diminution de la sécrétion de salive qui, normalement, élimine une bonne part de la plaque dentaire, précise le professeur Michel Goldberg, de la faculté de chirurgie dentaire de l'Université Paris V, aussi président de l'Institut français pour la recherche odontologique (IFRO).
La présence du fluor s'avère utile dès la vie foetale, souligne le chercheur. Au cours de la formation des dents, les ions de fluor sont récupérés par la circulation sanguine, qui les distribue dans l'ensemble de l'organisme, notamment à la pulpe dentaire. Les ions se diffusent alors dans la dentine (l'ivoire des dents) et l'émail des dents, constitués en grande partie de cristaux d'hydroxyapatite à l'intérieur desquels les ions de fluor se retrouvent piégés. Or les hydroxyapatites fluorées, ou fluoroapatites, qui en résultent sont beaucoup moins solubles dans les acides. «La création de fluoroapatites au cours de la formation de la dentition rendra les dents plus résistantes à la carie tout au long de la vie», affirme Michel Goldberg.
Par ailleurs, les fluorures inhibent les enzymes microbiennes qui dégradent les sucres en acides, lesquels dissolvent et endommagent ainsi les dents. De plus, au moment du rinçage de la bouche, le fluor enveloppe la surface de l'émail des dents et diminue ainsi l'adhérence de la plaque dentaire.
Contre la fluoration
Ce que craignent avant tout les opposants à la fluoration de l'eau est le fait que certaines personnes soient ainsi exposées à des doses excessives de fluor. On sait qu'un surdosage peut induire la fluorose dentaire, qui se traduit par des altérations de la coloration des dents. «La fluorose n'est pas quelque chose de dramatique, rassure la président de l'ACDQ, Chantal Charest. À part l'aspect esthétique, elle n'a pas d'effets négatifs graves.»
De plus, l'eau potable de Montréal ne contiendrait que 0,7 mg de fluorure par litre si on procédait à sa fluoration, soulève Michel Levy, dentiste-conseil à l'Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). «Il s'agit de niveaux très bas, peu susceptibles de provoquer des fluoroses. À l'eau puisée dans le fleuve Saint-Laurent, qui contient déjà 0,2 mg/l de fluorure, on ajouterait 0,5 mg/l afin d'atteindre le niveau de 0,7 mg/l», précise Michel Levy, rappelant par ailleurs que les concentrations ayant un effet thérapeutique sur les dents se situent entre 0,7 et 1,2 mg/l.
Certains détracteurs sont par contre extrêmement sceptiques quant au bien-fondé du recours au fluor, y voyant une substance toxique dont les effets sur l'ensemble de l'organisme ne sont pas encore très bien connus.
Professeur de chimie à l'université Saint-Laurent, dans l'État de New York, et fondateur du Fluoride Action Network, Paul Connett évoque aussi les dommages possibles pour les os, l'activité de la glande thyroïde, la glande pinéale (qui, par l'intermédiaire de son hormone, la mélatonine, contrôle tous les processus biologiques) et le quotient intellectuel.
La question environnementale alimente également les opposants. Daniel Green, de la Société pour vaincre la pollution (SVP), qui avait participé au débat en 1988, continue de croire que la fluoration de l'eau comporte des risques environnementaux non négligeables. «Je n'étais pas contre la fluoration de l'eau, mais j'étais contre la fluoration du fleuve Saint-Laurent. Si la fluoration de l'eau s'avérait nécessaire, il faudrait trouver une façon d'enlever le fluorure avant de rejeter les eaux usées au fleuve», dit-il.
Ronald Gehr, professeur au département de génie civil de l'université McGill, avait pourtant conclu, en 1989 et 1996, que l'ajout de fluor dans l'eau de Montréal aurait un impact minime sur l'écosystème aquatique du fleuve Saint-Laurent.
Selon Hardy Limeback, professeur de dentisterie préventive à l'université de Toronto, les bénéfices qu'on peut tirer de la fluoration ne l'emportent pas sur les risques. L'argent qu'on pourra épargner en interrompant la fluoration devrait être investi dans des programmes de santé publique destinés aux populations à risque, affirme-t-il.
L'activiste Paul Connett souligne par ailleurs que la position adoptée jusqu'à maintenant par Montréal est judicieuse et rejoint celle de la plupart des capitales européennes, lesquelles proposent toutefois du sel fluoré aux consommateurs. Mais ce qui retient la plupart des pays européens de procéder à la fluoration de l'eau potable est un argument philosophique: celui de la liberté individuelle. «Vous privez les gens de leur droit à consentir ou non à une médication», ajoute Paul Connett.
«Toute mesure de santé publique est nécessairement un peu dictatoriale. Mais chaque individu a-t-il le droit de décider de faire payer ensuite à la société tous les problèmes de santé qui découleraient de l'absence d'une eau fluorée?», fait remarquer Michel Goldberg.
«On n'a plus d'hésitations à avoir, fait valoir Pierre Bourque. Les études sont là pour le prouver: le taux de caries dentaires dans certains quartiers de Montréal est alarmant, comme dans Côte-des-Neiges, où il est de 47 %, alors que là où on procède à la fluoration de l'eau, il est beaucoup plus bas.»
Les statistiques qu'évoque Pierre Bourque s'inspirent de données publiées par le Département de santé publique de Montréal-Centre, qui a dressé le tableau de la santé dentaire des enfants fréquentant la maternelle en 2003-04. Au triste palmarès des bouches cariées, Côte-des-Neiges figure en tête, suivi de Pointe-Saint-Charles, avec un taux de caries dentaires de 42 %, et d'Hochelaga-Maisonneuve, à 38 %. Dans l'arrondissement de Dorval, où l'eau est fluorée, ce taux chute à 8 %.
Les mêmes écarts ont été signalés par les autorités de la santé publique à Québec, où la moitié de la population, soit celle de l'ancienne ville de Québec, a accès à une eau fluorée depuis 1972. Une enquête réalisée en 1999 par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a révélé que les enfants fréquentant des écoles de la ville centre (eau fluorée) avaient de 30 à 40 % moins de caries que les enfants des autres secteurs de la ville.
Ces chiffres parlent d'eux-mêmes, estime la Coalition de Montréal pour des dents en santé qui, depuis un an, tente de convaincre l'administration municipale montréalaise de procéder à la fluoration de l'eau. Présidente de la coalition, la dentiste pédiatrique Stéphane Schwartz est horrifiée par le nombre de très jeunes enfants encore aux couches qui viennent à la clinique dentaire de l'Hôpital de Montréal pour enfants, qu'elle dirige, parce qu'ils présentent de multiples caries, voire des abcès dentaires qui leur occasionnent parfois d'énormes souffrances. «Nous avons une liste d'attente d'un an et demi pour traiter les dents d'un très jeune enfant, martèle Mme Schwartz. En général, ces bambins présentent au moins six dents cariées qu'on ne peut pas traiter sur le fauteuil du dentiste. Il faut donc les traiter sous anesthésie générale.»
Un Québec peu fluoré
Seulement 9 % des Québécois ont accès à une eau fluorée alors que ce taux bondit à 75 % en Ontario et à 66 % aux États-Unis. En contrepartie, les Québécois ont 40 % plus de caries que les Ontariens et les Américains.
Dans l'île de Montréal, seules les anciennes villes de Dorval et de Pointe-Claire ont procédé à la fluoration de l'eau potable. En 1988, la question de la fluoration de l'eau avait été examinée sous toutes ses coutures lors d'audiences publiques tenues par l'administration de Jean Doré, qui envisageait alors de fluorer l'eau de Montréal. Loin de faire consensus, la question avait fait émerger deux camps distincts: l'un militait en faveur d'une fluoration pour des raisons de santé publique alors que l'autre considérait qu'on ne pouvait pas imposer à toute une population l'absorption d'un tel produit, s'inquiétant aussi des impacts environnementaux de cette mesure. Le doute a été suffisant pour inciter l'administration Doré à opter pour le statu quo.
Tombé dans l'oubli, le dossier de la fluoration de l'eau resurgit à la faveur de la campagne électorale municipale et de la croisade lancée par la Coalition de Montréal pour des dents en santé. Le responsable du développement durable au comité exécutif de la Ville, Alan DeSousa, indique que la prudence est de mise dans ce dossier, d'autant plus que seulement 1 % de l'eau traitée est consommée par les humains.
Pour la fluoration
À quelques exceptions près, la communauté médicale et dentaire du monde est en faveur de la fluoration de l'eau. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) la recommande activement pour les populations aux prises avec un accroissement de la carie dentaire tout en insistant sur l'importance de surveiller de près la prévalence de la fluorose dentaire (taches blanchâtres ou brunâtres sur les dents découlant d'un excès de fluor), qui représente un bon indicateur des dépassements du niveau acceptable de fluor. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis considèrent la fluoration de l'eau potable comme une des meilleures inventions en matière de prévention.
Pour le président de l'Ordre des dentistes du Québec, Robert Salois, la fluoration de l'eau constitue une mesure universelle qui profitera à toutes les couches de la société.
Bien que les jeunes enfants soient les premiers visés par la fluoration de l'eau, une telle mesure serait également bénéfique pour les adultes et les personnes âgées, dont la dentition est particulièrement vulnérable en raison d'une diminution de la sécrétion de salive qui, normalement, élimine une bonne part de la plaque dentaire, précise le professeur Michel Goldberg, de la faculté de chirurgie dentaire de l'Université Paris V, aussi président de l'Institut français pour la recherche odontologique (IFRO).
La présence du fluor s'avère utile dès la vie foetale, souligne le chercheur. Au cours de la formation des dents, les ions de fluor sont récupérés par la circulation sanguine, qui les distribue dans l'ensemble de l'organisme, notamment à la pulpe dentaire. Les ions se diffusent alors dans la dentine (l'ivoire des dents) et l'émail des dents, constitués en grande partie de cristaux d'hydroxyapatite à l'intérieur desquels les ions de fluor se retrouvent piégés. Or les hydroxyapatites fluorées, ou fluoroapatites, qui en résultent sont beaucoup moins solubles dans les acides. «La création de fluoroapatites au cours de la formation de la dentition rendra les dents plus résistantes à la carie tout au long de la vie», affirme Michel Goldberg.
Par ailleurs, les fluorures inhibent les enzymes microbiennes qui dégradent les sucres en acides, lesquels dissolvent et endommagent ainsi les dents. De plus, au moment du rinçage de la bouche, le fluor enveloppe la surface de l'émail des dents et diminue ainsi l'adhérence de la plaque dentaire.
Contre la fluoration
Ce que craignent avant tout les opposants à la fluoration de l'eau est le fait que certaines personnes soient ainsi exposées à des doses excessives de fluor. On sait qu'un surdosage peut induire la fluorose dentaire, qui se traduit par des altérations de la coloration des dents. «La fluorose n'est pas quelque chose de dramatique, rassure la président de l'ACDQ, Chantal Charest. À part l'aspect esthétique, elle n'a pas d'effets négatifs graves.»
De plus, l'eau potable de Montréal ne contiendrait que 0,7 mg de fluorure par litre si on procédait à sa fluoration, soulève Michel Levy, dentiste-conseil à l'Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). «Il s'agit de niveaux très bas, peu susceptibles de provoquer des fluoroses. À l'eau puisée dans le fleuve Saint-Laurent, qui contient déjà 0,2 mg/l de fluorure, on ajouterait 0,5 mg/l afin d'atteindre le niveau de 0,7 mg/l», précise Michel Levy, rappelant par ailleurs que les concentrations ayant un effet thérapeutique sur les dents se situent entre 0,7 et 1,2 mg/l.
Certains détracteurs sont par contre extrêmement sceptiques quant au bien-fondé du recours au fluor, y voyant une substance toxique dont les effets sur l'ensemble de l'organisme ne sont pas encore très bien connus.
Professeur de chimie à l'université Saint-Laurent, dans l'État de New York, et fondateur du Fluoride Action Network, Paul Connett évoque aussi les dommages possibles pour les os, l'activité de la glande thyroïde, la glande pinéale (qui, par l'intermédiaire de son hormone, la mélatonine, contrôle tous les processus biologiques) et le quotient intellectuel.
La question environnementale alimente également les opposants. Daniel Green, de la Société pour vaincre la pollution (SVP), qui avait participé au débat en 1988, continue de croire que la fluoration de l'eau comporte des risques environnementaux non négligeables. «Je n'étais pas contre la fluoration de l'eau, mais j'étais contre la fluoration du fleuve Saint-Laurent. Si la fluoration de l'eau s'avérait nécessaire, il faudrait trouver une façon d'enlever le fluorure avant de rejeter les eaux usées au fleuve», dit-il.
Ronald Gehr, professeur au département de génie civil de l'université McGill, avait pourtant conclu, en 1989 et 1996, que l'ajout de fluor dans l'eau de Montréal aurait un impact minime sur l'écosystème aquatique du fleuve Saint-Laurent.
Selon Hardy Limeback, professeur de dentisterie préventive à l'université de Toronto, les bénéfices qu'on peut tirer de la fluoration ne l'emportent pas sur les risques. L'argent qu'on pourra épargner en interrompant la fluoration devrait être investi dans des programmes de santé publique destinés aux populations à risque, affirme-t-il.
L'activiste Paul Connett souligne par ailleurs que la position adoptée jusqu'à maintenant par Montréal est judicieuse et rejoint celle de la plupart des capitales européennes, lesquelles proposent toutefois du sel fluoré aux consommateurs. Mais ce qui retient la plupart des pays européens de procéder à la fluoration de l'eau potable est un argument philosophique: celui de la liberté individuelle. «Vous privez les gens de leur droit à consentir ou non à une médication», ajoute Paul Connett.
«Toute mesure de santé publique est nécessairement un peu dictatoriale. Mais chaque individu a-t-il le droit de décider de faire payer ensuite à la société tous les problèmes de santé qui découleraient de l'absence d'une eau fluorée?», fait remarquer Michel Goldberg.
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