Agora: Santé privée?
L'assurance maladie privée: un extraordinaire retournement de l'histoire
Le jugement du plus haut tribunal canadien invalidant l'interdiction de souscrire une assurance privée pour des soins couverts par le régime public relance avec vigueur une question qui sera capitale pour l'avenir du système de santé québécois. Doit-on faire une niche à l'entreprise privée dans le système public? Certains le croient et en font même une nécessité pour maintenir l'accès aux soins de santé. Dans les débats qui s'amorcent, il ne faudrait cependant pas oublier que le Québec a déjà connu une époque où l'accès aux soins passait en partie par l'assurance privée. L'expérience n'est pas si ancienne: elle a été menée durant les deux décennies qui ont précédé l'établissement du régime universel d'assurance hospitalisation, en 1961. Elle n'a pas non plus été couronnée de succès, les compagnies d'assurances ayant échoué dans leur projet d'offrir une couverture étendue et accessible. L'histoire peut-elle éclairer la situation actuelle? Si les chassés-croisés entre l'histoire et l'actualité doivent se faire avec précaution, un retour sur les expériences passées n'en constitue pas moins un point de départ pertinent pour évaluer les enjeux actuels.
Les promesses passées de l'assurance privée
Au Québec, les compagnies commerciales s'intéressent peu à l'assurance maladie avant les années 30. La grande majorité des patients paient alors eux-mêmes tous leurs soins alors que les plus démunis d'entre eux sont pris en charge gratuitement en vertu de la Loi de l'assistance publique de 1921. C'est au cours de la Grande Crise que se réalise l'osmose entre l'industrie de l'assurance et le monde hospitalier. Les initiatives du Montreal Board of Trade en vue de créer une société d'assurance hospitalisation, semblable à celles qui se multiplient alors dans les grandes villes des États-Unis, ont été la clé de voûte de cette réforme de l'assurance privée. Les principales organisations médicales et hospitalières, des patrons de grandes firmes capitalistes et des assureurs se rallient au projet et fondent, en 1942, la Croix-Bleue, pendant québécois de Blue Cross of America.
Cette coalition d'intérêts souhaitait éviter à tout prix que s'installe ici un monopole d'État en matière d'assurance maladie, une idée qui prenait alors racine dans les milieux ouvriers organisés, chez certains intellectuels et quelques politiciens. Pour contrer cette menace, on fit miroiter que l'assurance privée allait résoudre les problèmes financiers des hôpitaux. On s'engagea à mettre au point des polices d'assurance accessibles aux bourses les plus modestes. On promit des régimes à protection étendue, englobant non seulement les déboursés pour séjours hospitaliers mais aussi les frais médicaux.
La Croix-Bleue, une société sans but lucratif, a été la bougie d'allumage d'un essor spectaculaire de l'assurance maladie privée à compter de la Seconde Guerre mondiale. Les grandes compagnies d'assurances commerciales (à but lucratif) emboîtèrent alors le pas. Le système de santé québécois d'après-guerre devient ainsi un régime mixte à prépondérance privée: la responsabilité des pauvres et des déshérités demeure confiée à l'État tandis que le reste de la population doit s'en remettre à l'assurance privée ou, à défaut, passer au guichet de l'hôpital. Le système de santé québécois d'après-guerre s'appuiera ainsi pendant près de 20 ans sur un régime de protection mixte, à dominante privée.
Un bilan décevant
Quel bilan peut-on dresser de cette vingtaine d'années de régime mixte à prédominance privée?
Au tournant des années 50, toutes les conditions paraissent réunies pour que s'installe définitivement une économie médico-hospitalière à l'américaine. Les régimes d'assurance collective se répandent à vive allure, les finances hospitalières paraissent équilibrées, les projets d'étatisation de l'assurance hospitalisation semblent écartés. La formule de l'assurance collective et le prélèvement des primes par petits versements sur les salaires, promet-on, vont progressivement ouvrir l'accès aux soins à ceux dont les moyens économiques sont les plus modestes. Par les voies «naturelles» du marché, la magie de l'assurance va opérer et dispenser ses bienfaits. Pourtant, la situation se dégradera sans cesse par la suite, l'assurance privée se montrant incapable de remplir ses promesses.
Le principal défi des assureurs privés dans l'après-guerre est de rendre accessible la protection contre la maladie à la majorité de la population. Or la proportion de la population québécoise couverte par une assurance contre les frais hospitaliers, médicaux et chirurgicaux plafonne à 43 %. À l'échelle du Canada, cette proportion n'atteindra jamais la barre des 50 %. Et encore, ces chiffres masquent une autre dimension du problème: la population québécoise assurée l'est davantage dans des régimes d'indemnisation partielle que dans des régimes pléniers. Seulement un assuré sur dix bénéficie d'une protection entière.
De surcroît, le coût des polices d'assurance s'accroît considérablement, mettant ainsi en péril leur accessibilité aux budgets modestes. Entre 1955 et 1960, le coût moyen de la prime par participant aux régimes d'assurance maladie est majoré de 47 % (en dollars constants) pendant que le revenu moyen par habitant ne s'accroît que de 15 %. Dans les années 50, l'assurance maladie privée exerce donc une ponction grandissante sur les revenus des ménages. Il faut voir là une réponse de l'industrie de l'assurance à la flambée des coûts de la médecine hospitalière.
Faute d'ententes avec les médecins et les dirigeants d'hôpitaux, les sociétés d'assurances ne parviennent pas à offrir une couverture adaptée aux besoins des familles à faibles revenus. En revanche, elles se montrent beaucoup plus novatrices dans la mise au point de polices plus luxueuses, plus onéreuses et plus rigides en matière de sélection de risques. Le «Plan médical majeur» de la Croix-Bleue, par exemple, couvre les salaires d'infirmières privées et les coûts des médicaments requis à domicile, en sus des frais hospitaliers, chirurgicaux et médicaux.
Mais la déception la plus vive à l'endroit du régime d'assurance privé québécois d'après-guerre réside dans la faiblesse de sa contribution aux revenus hospitaliers. Les promoteurs de l'assurance maladie privée faisaient valoir qu'elle allait résoudre l'épineuse question du financement des hôpitaux. Or les assureurs sont impuissants devant la croissance phénoménale des coûts de la médecine hospitalière, se contentant de calquer la tarification des polices sur celle des frais médicaux et hospitaliers et contribuant ainsi à la spirale des coûts ascendants de l'offre de soins de santé. Contrastant avec l'équilibre budgétaire de 1950, les déficits annuels des hôpitaux explosent littéralement par la suite.
Tout compte fait, entre 1950 et 1960, alors qu'une minorité seulement de la population est assurée et que les hôpitaux s'enfoncent dans une crise financière sans précédent, l'industrie de l'assurance maladie, elle, paraît se tirer d'affaire: ses revenus au Québec sont multipliés par cinq. Rien d'étonnant à ce que le régime de santé mixte à prédominance privée fasse l'objet d'un constat d'échec très net au début des années 60. Et c'est à la suite de cet échec que sera établi le régime universel d'assurance maladie. Par un extraordinaire retournement de perspectives, l'amélioration de l'accès aux soins de santé passerait-elle aujourd'hui par l'assurance privée? On peut en douter...
Les promesses passées de l'assurance privée
Au Québec, les compagnies commerciales s'intéressent peu à l'assurance maladie avant les années 30. La grande majorité des patients paient alors eux-mêmes tous leurs soins alors que les plus démunis d'entre eux sont pris en charge gratuitement en vertu de la Loi de l'assistance publique de 1921. C'est au cours de la Grande Crise que se réalise l'osmose entre l'industrie de l'assurance et le monde hospitalier. Les initiatives du Montreal Board of Trade en vue de créer une société d'assurance hospitalisation, semblable à celles qui se multiplient alors dans les grandes villes des États-Unis, ont été la clé de voûte de cette réforme de l'assurance privée. Les principales organisations médicales et hospitalières, des patrons de grandes firmes capitalistes et des assureurs se rallient au projet et fondent, en 1942, la Croix-Bleue, pendant québécois de Blue Cross of America.
Cette coalition d'intérêts souhaitait éviter à tout prix que s'installe ici un monopole d'État en matière d'assurance maladie, une idée qui prenait alors racine dans les milieux ouvriers organisés, chez certains intellectuels et quelques politiciens. Pour contrer cette menace, on fit miroiter que l'assurance privée allait résoudre les problèmes financiers des hôpitaux. On s'engagea à mettre au point des polices d'assurance accessibles aux bourses les plus modestes. On promit des régimes à protection étendue, englobant non seulement les déboursés pour séjours hospitaliers mais aussi les frais médicaux.
La Croix-Bleue, une société sans but lucratif, a été la bougie d'allumage d'un essor spectaculaire de l'assurance maladie privée à compter de la Seconde Guerre mondiale. Les grandes compagnies d'assurances commerciales (à but lucratif) emboîtèrent alors le pas. Le système de santé québécois d'après-guerre devient ainsi un régime mixte à prépondérance privée: la responsabilité des pauvres et des déshérités demeure confiée à l'État tandis que le reste de la population doit s'en remettre à l'assurance privée ou, à défaut, passer au guichet de l'hôpital. Le système de santé québécois d'après-guerre s'appuiera ainsi pendant près de 20 ans sur un régime de protection mixte, à dominante privée.
Un bilan décevant
Quel bilan peut-on dresser de cette vingtaine d'années de régime mixte à prédominance privée?
Au tournant des années 50, toutes les conditions paraissent réunies pour que s'installe définitivement une économie médico-hospitalière à l'américaine. Les régimes d'assurance collective se répandent à vive allure, les finances hospitalières paraissent équilibrées, les projets d'étatisation de l'assurance hospitalisation semblent écartés. La formule de l'assurance collective et le prélèvement des primes par petits versements sur les salaires, promet-on, vont progressivement ouvrir l'accès aux soins à ceux dont les moyens économiques sont les plus modestes. Par les voies «naturelles» du marché, la magie de l'assurance va opérer et dispenser ses bienfaits. Pourtant, la situation se dégradera sans cesse par la suite, l'assurance privée se montrant incapable de remplir ses promesses.
Le principal défi des assureurs privés dans l'après-guerre est de rendre accessible la protection contre la maladie à la majorité de la population. Or la proportion de la population québécoise couverte par une assurance contre les frais hospitaliers, médicaux et chirurgicaux plafonne à 43 %. À l'échelle du Canada, cette proportion n'atteindra jamais la barre des 50 %. Et encore, ces chiffres masquent une autre dimension du problème: la population québécoise assurée l'est davantage dans des régimes d'indemnisation partielle que dans des régimes pléniers. Seulement un assuré sur dix bénéficie d'une protection entière.
De surcroît, le coût des polices d'assurance s'accroît considérablement, mettant ainsi en péril leur accessibilité aux budgets modestes. Entre 1955 et 1960, le coût moyen de la prime par participant aux régimes d'assurance maladie est majoré de 47 % (en dollars constants) pendant que le revenu moyen par habitant ne s'accroît que de 15 %. Dans les années 50, l'assurance maladie privée exerce donc une ponction grandissante sur les revenus des ménages. Il faut voir là une réponse de l'industrie de l'assurance à la flambée des coûts de la médecine hospitalière.
Faute d'ententes avec les médecins et les dirigeants d'hôpitaux, les sociétés d'assurances ne parviennent pas à offrir une couverture adaptée aux besoins des familles à faibles revenus. En revanche, elles se montrent beaucoup plus novatrices dans la mise au point de polices plus luxueuses, plus onéreuses et plus rigides en matière de sélection de risques. Le «Plan médical majeur» de la Croix-Bleue, par exemple, couvre les salaires d'infirmières privées et les coûts des médicaments requis à domicile, en sus des frais hospitaliers, chirurgicaux et médicaux.
Mais la déception la plus vive à l'endroit du régime d'assurance privé québécois d'après-guerre réside dans la faiblesse de sa contribution aux revenus hospitaliers. Les promoteurs de l'assurance maladie privée faisaient valoir qu'elle allait résoudre l'épineuse question du financement des hôpitaux. Or les assureurs sont impuissants devant la croissance phénoménale des coûts de la médecine hospitalière, se contentant de calquer la tarification des polices sur celle des frais médicaux et hospitaliers et contribuant ainsi à la spirale des coûts ascendants de l'offre de soins de santé. Contrastant avec l'équilibre budgétaire de 1950, les déficits annuels des hôpitaux explosent littéralement par la suite.
Tout compte fait, entre 1950 et 1960, alors qu'une minorité seulement de la population est assurée et que les hôpitaux s'enfoncent dans une crise financière sans précédent, l'industrie de l'assurance maladie, elle, paraît se tirer d'affaire: ses revenus au Québec sont multipliés par cinq. Rien d'étonnant à ce que le régime de santé mixte à prédominance privée fasse l'objet d'un constat d'échec très net au début des années 60. Et c'est à la suite de cet échec que sera établi le régime universel d'assurance maladie. Par un extraordinaire retournement de perspectives, l'amélioration de l'accès aux soins de santé passerait-elle aujourd'hui par l'assurance privée? On peut en douter...
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