J'ai lu la lettre de Jean-Pierre Girard publiée dans Le Devoir du 8 octobre dernier et je me sens soulagé de voir que certains citoyens sont conscients des dangers de la commercialisation de la médecine. Je dois par contre souligner que ce courant de fond a été institué puis insidieusement encouragé par les gouvernements depuis près de 20 ans, allant à l'encontre des discours rassurants de nos politiciens sur l'importance d'un système de santé public, accessible et de qualité.

Un système de santé peut se conceptualiser comme une maison à trois niveaux. Il repose sur des fondations qui comprennent une répartition de la richesse et des conditions sociosanitaires optimales. La médecine de première ligne (bureau, CLSC, urgence) s'apparente au rez-de-chaussée. L'hospitalisation et la médecine spécialisée se trouvent à l'étage.

On sait que les systèmes de santé qui peuvent compter sur une première ligne solide se traduisent pas des indices de santé plus élevés et des coûts moindres en proportion du PIB. La Suède et les Pays-Bas sont l'exemple à suivre. À l'inverse, il est facile de comprendre que si un étage repose sur de la glaise, la maison ne tiendra pas debout longtemps et les coûts iront croissant. C'est ce qui nous arrive au Québec. Malgré tout ce que les groupes de pression ultraconservateurs peuvent vous faire croire, il ne faut certainement pas imiter l'organisation des soins de santé aux États-Unis, avec leurs 40 millions de citoyens sans couverture médicale, leur première ligne de soins déficiente et la facture la plus salée en soins de santé au niveau mondial.

Or, alors que le Québec compte autant de médecins de famille (toutes proportions gardées) que le reste du Canada, deux fois plus de Québécois cherchent et ne trouvent pas un médecin de famille que nos concitoyens canadiens. Plus de quatre cliniques médicales montréalaises sur dix ont fermé leurs portes depuis 1996. Les urgences débordent de patients qui n'auraient jamais dû s'y présenter mais qui sont orphelins d'un médecin de famille. Les coûts de santé montent en flèche, particulièrement au chapitre de la consommation des médicaments et des hospitalisations. Dans ce contexte, l'impression voulant que la santé est un gouffre financier sans fin est certainement justifiée. Cependant, pourquoi le Québec s'en tire-t-il moins bien d'affaire qu'ailleurs au Canada?

Courte vue

C'est d'abord et avant tout une question de mauvaise gouverne. Nos citoyens ont donné carte blanche à des politiciens qui n'avaient aucune idée des conséquences désastreuses de leurs politiques sans vision globale. Je ne parlerai pas ici des mises à la retraite et des coupes dans les admissions en médecine car elles ont été une erreur pancanadienne. Par contre, on doit se rappeler que notre belle province est la seule à avoir imposé l'obligation d'activités médicales prioritaires (AMP) à tous les finissants en médecine familiale. Contrairement à ce que M. Girard avance, les finissants n'aspirent pas moins que leurs prédécesseurs à remplir leur mission première et à ouvrir une clinique dédiée au suivi de la clientèle, mais la loi les y empêche en pratique: ils doivent se consacrer aux soins d'urgence et d'hospitalisation pendant 20 ans. Depuis plus d'une décennie, ces restrictions ont provoqué l'absence de relève dans les bureaux de médecins de famille, puis, petit à petit, leur disparition.

De plus, la rémunération des médecins de famille a périclité pour devenir la moins élevée au Canada. Au cours des ans, les juges, les députés et les pharmaciens ont vu leurs honoraires dépasser et parfois doubler ceux des médecins de famille. Si l'intransigeance gouvernementale face à ces médecins lui a valu un avantage politique à court terme, force est de reconnaître que l'impact à moyen terme a été désastreux pour la santé des Québécois. Y a-t-il un seul citoyen qui s'interroge sur les raisons pour lesquelles les médecins ont été réduits à l'état de mendiants des locaux des pharmaciens?

En effet, les lois restrictives et l'insuffisance des honoraires face à l'augmentation des dépenses fixes (inflation, taxes, salaires) depuis 20 ans ont rendu impossible la survie des cliniques médicales non subventionnées. Aujourd'hui, seules les cliniques subventionnées par les pharmaciens, les compagnies d'assurances ou l'argent des patients (les paiements forfaitaires annuels) sont en bonne santé financière. Mais à quel prix? Je fais allusion aux conflits d'intérêts sérieux (qui a vu un médecin ou un pharmacien être condamné dans les histoires de pots-de-vin révélées par Radio-Canada en 2003?), à la perte de l'indépendance du médecin dans les soins qu'il prodigue à ses patients et à l'iniquité incontournable en matière d'accessibilité des soins selon que l'on est nanti ou non. Il faut condamner, comme M. Girard le fait, cette approche de marché appliquée à la médecine.

Comme le Québec est depuis plusieurs années déjà la province qui investit le moins en santé au Canada en proportion du budget provincial, il est clair qu'il faut réinvestir et aller au delà des beaux discours. Et si le ministère de la Santé favorise le financement des soins surspécialisés au détriment de la première ligne, une bonne partie des problèmes de santé sérieux que les spécialistes verront chez leurs clients auraient pu être évités ou contrôlés, au préalable et à bien moindre coût, par une bonne prise en charge par le médecin de famille. Mais où doit-on investir pour raffermir la première ligne de soins?

Des avenues alternatives

Certainement pas dans les urgences, en tout cas: voilà un gouffre dont on ne verra pas le fond tant que nous n'agirons pas en amont. En fait, il y a trois avenues alternatives. Les groupes de médecins de famille (GMF) proposés par le gouvernement dédoublent les responsabilités des CLSC (dont il aurait suffi d'étendre les heures d'ouverture) et transforment à coups de subventions de millions de dollars des cliniques médicales financièrement efficaces en quasi-CLSC où la paperasse domine la médecine. Les coopératives de santé sont une bonne option en région, mais n'oublions pas qu'elles nécessitent un financement privé fourni par les citoyens.

À mon sens, la troisième avenue alternative demeure la plus prometteuse à long terme pour la santé des Québécois, soit investir dans le suivi de la clientèle dans les cliniques médicales qui font partie du réseau public: d'abord, permettre aux finissants en médecine familiale d'ouvrir leur clinique médicale en répartissant les AMP sur l'ensemble des médecins sans égard à l'âge; ensuite, augmenter les honoraires des médecins de famille au rang de ceux des médecins de famille d'une province de richesse comparable (par exemple, la Saskatchewan, la Colombie-Britannique, l'Ontario ou la moyenne canadienne). Cela demande de la vision et du courage politique, mais la compétence des médecins de famille assurera que l'investissement sera rentable à tous les chapitres pour la population québécoise.

Il est grand temps de donner un coup de barre au navire de la santé et de financer adéquatement et en priorité la première ligne de soins. Ce n'est pas aussi vendeur que d'acheter un nouveau gadget pour l'hôpital, mais ce sera plus payant à moyen terme. Étant moi-même rentré en médecine pour améliorer la santé de mes concitoyens en m'appuyant sur une science, je peux vous dire que j'ai hâte de ne plus avoir besoin d'écrire sur l'organisation des soins de santé.