Le ministre Philippe Couillard vient d'engager le système de santé du Québec dans une nouvelle réforme. Cette réforme vise à corriger les problèmes d'accessibilité, de continuité des soins et de croissance des coûts qui perdurent. Au premier plan: la création de réseaux locaux de services intégrés, lesquels vont entraîner certaines fusions d'établissements, et une modification du rôle et des responsabilités des régies régionales. Ces changements ne peuvent suffire à eux seuls pour atteindre les objectifs poursuivis. À la lumière des réformes passées, quelles leçons pouvons-nous tirer pour guider la conduite du changement proposé? Quelles sont les pistes prometteuses pour favoriser la mise en oeuvre du changement? Nous proposons ici une réponse à ces questions.

Il convient de noter que les orientations proposées par le ministre sont en lien avec les diagnostics posés et les solutions envisagées par les diverses commissions qui se sont penchées sur la question. Un consensus se dégage depuis longtemps sur:
- l'importance de réorganiser et développer les soins primaires et à domicile;
- le besoin de plus d'intégration des ressources dans le système de soins;
- la pertinence de renforcer les liens entre, d'une part, les professionnels et les organisations oeuvrant en milieu spécialisé et surspécialisé et, d'autre part, les ressources en première ligne;
- la nécessité d'accroître la souplesse dans l'utilisation des ressources humaines, notamment des professionnels.

Il faut maintenant trouver comment implanter de tels changements.

Quatre leçons tirées des réformes passées
- L'implantation des changements repose sur la cohérence des actions effectuées à tous les niveaux de décision du système de santé et sur la volonté des acteurs politiques, administratifs et professionnels de les mettre en oeuvre et leur persévérance à ce sujet. Pour être implantée avec succès, une réforme doit être soutenue au quotidien et susciter une coopération efficace et durable entre les acteurs qui interviennent dans sa mise en oeuvre.
- L'implantation des changements exige une participation et un engagement de la part des professionnels. L'efficacité des organisations de santé dépend des façons de faire développées par plusieurs types de professionnels conjointement engagés dans la production clinique. Le travail professionnel s'appuie sur des réseaux informels de référence, des liens de confiance et un sentiment d'appartenance à un milieu de pratique.

La nature même de ces organisations s'oppose à un mode de changement par décret. En voulant imposer de nouveaux modèles d'organisation, les politiciens et les administrateurs déstabilisent bien souvent le monde professionnel sans réussir à transformer la manière dont les soins sont organisés et dispensés. Vu sous l'angle des professionnels, les transformations du système de santé doivent s'appuyer sur un projet clinique novateur. La gestion du changement en santé suppose que l'on développe des stratégies et crée des conditions de réalisation qui permettent aux professionnels de faire émerger des projets d'amélioration des services tout en respectant leur autonomie.
- L'implantation des changements commande l'utilisation conjointe de plusieurs leviers: la législation, les restructurations, l'information, les incitations et les interactions. Les changements de structure ont marqué les récentes réformes. Ils peuvent être nécessaires, mais sont nettement insuffisants pour transformer les pratiques cliniques. Un effet nocif sur le moral du personnel et sur leur sentiment d'appartenance peut en résulter. De plus, les débats sur les structures risquent de détourner l'attention de l'objectif visé d'amélioration des services.

D'autres leviers doivent donc être mobilisés pour réaliser le changement. Le potentiel que représente l'incitation pour orienter les comportements des professionnels et des gestionnaires a été sous-utilisé. Les incitatifs représentent des leviers puissants pour orienter et soutenir les changements. La rémunération des professionnels et le financement des organisations, entre autres, doivent être alignés en fonction des objectifs d'accessibilité, de continuité et de collaboration interprofessionnelle. À eux seuls, les incitatifs présentent plus de potentiel de changement que les changements structurels. Restructurations et nouvelles incitations doivent s'accompagner de nouvelles occasions d'interactions et d'échanges entre les personnes (cliniciens et gestionnaires) afin qu'elles puissent apprendre et imaginer de nouvelles façons de faire. Le changement est un processus évolutif et exigeant.

Beaucoup d'espoir est mis dans le développement de systèmes d'information pour informer les professionnels, les gestionnaires et la population de la nature et de la qualité des soins et services produits. L'information aura un impact si elle appuie les initiatives de changement et si elle permet aux divers acteurs d'avoir une rétroaction sur leurs interventions et d'opérer des changements de façon continue. Si le changement ne peut être décrété dans le secteur de la santé, l'information ne peut être utilisée principalement pour sanctionner des pratiques jugées défavorables.
- Il n'existe pas de solution unique optimale pour l'ensemble du système de santé. Le projet de changement doit être encadré par des orientations générales claires et bien affirmées tout en permettant une flexibilité et un leadership sur la scène locale pour la recherche de solutions adaptées. Pour ce faire, le système de prise de décision doit être suffisamment décentralisé pour favoriser la présence d'un leadership fort, mais différencié, au niveau central, régional et local. Un tel leadership est nécessaire pour éviter que les propositions de réformes ne perdent leur potentiel au gré des négociations avec les différents acteurs (groupes de professionnels, syndicats, gestionnaires...) ou parce qu'elles sont peu adaptées aux situations locales.

Pistes d'action

En résumé, le changement dans les organisations de santé est un processus complexe qui résiste à toute solution simpliste. Cet état de fait n'est pas particulier au Québec: tous les pays industrialisés font face aux mêmes problèmes et aux mêmes enjeux. L'ajout de nouvelles ressources ou les changements de structure ne peuvent suffire à produire le changement. Il devient impératif de mieux comprendre et renouveler nos stratégies en cette matière. [...] Voici quelques pistes d'action qui semblent prometteuses:
- Maintenir l'attention sur quelques problèmes prioritaires à résoudre et mieux définir les résultats espérés. Cela pourrait aider à gérer les controverses souvent liées à des positions corporatistes et à consolider le leadership nécessaire au projet de changement.
- Prévoir une communication soutenue avec la population et les acteurs qui interviennent dans le changement afin de développer et maintenir un capital de soutien pour implanter des changements durables.
- Utiliser conjointement et de façon cohérente plusieurs leviers de changements en gardant pour cible les objectifs d'ensemble poursuivis, et ce, à tous les niveaux de décision du système de santé.
- Choisir et mobiliser les acteurs qui doivent être mis à contribution pour concevoir et mettre en oeuvre les transformations — cela suppose une coopération soutenue entre les gestionnaires et les professionnels et un appui solide de la part des autorités politiques et gouvernementales.
- Préciser les ressources et les stratégies nécessaires pour concevoir et implanter les projets de changement près des milieux organisationnels et cliniques concernés et pour développer un leadership déterminé et imaginatif nécessaire au succès des transformations. Par exemple, le ministère pourrait demander aux autorités régionales de rendre disponible un capital de risque pour faire émerger des projets de réorganisation susceptibles d'atteindre les résultats escomptés selon une échéance déterminée. Des ressources pour de la formation «sur mesure» devraient être prévues. Cela suppose un renouvellement des alliances entre les milieux de formation et de recherche et les milieux de pratique.
- Formuler une stratégie claire de communication entre les différents niveaux du système de façon à ce que les efforts pour produire localement du changement soient soutenus par des incitatifs, des règles du jeu et une mise en scène du changement cohérents au niveau régional et central. Cela ne peut se faire que par une persistance des politiques de réforme au niveau central et une fluidité de la communication bidirectionnelle entre le local, le régional et le central..

En fait, le succès de la réforme actuelle va largement dépendre de notre capacité à gérer, dans la durée et avec subtilité, le changement, non seulement des structures, mais aussi des façons de faire des cliniciens et des gestionnaires.