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    La réforme Couillard sur la santé - L'illusion de la structurite

    Le diagnostic posé par le ministre ne tient pas compte du nécessaire développement des services de première ligne

    26 novembre 2003 |Jacques Roy - Professeur au Cégep de Sainte-Foy et chercheur ayant oeuvré auprès du secteur de la santé et des services sociaux depuis 17 ans
    Le constat posé par le ministre Philippe Couillard pour justifier la réforme qu'il propose n'est pas nécessairement erroné. Cependant, il est incomplet en omettant certains préalables et il est porteur de conséquences, notamment sur le plan de la prévention et de l'intégration du volet social ainsi que de celui de la santé dans les programmes en CLSC. Regardons de plus près.

    Le projet de réforme récemment soumis inscrit le désengorgement des urgences comme la préoccupation centrale du système de santé. Le ministre Couillard n'en fait pas mystère: il estime que le gouvernement, en matière de santé, sera jugé sur sa capacité à résoudre le problème des urgences. Visibilité politique oblige!

    Afin de rendre plus «efficace» le réseau de la santé et des services sociaux, la réforme met en avant le projet de fusion des CLSC et des CHSLD avec les hôpitaux (sauf exception, notamment les centres hospitaliers universitaires à vocation particulière). De cette manière, le ministre entrevoit un arrimage plus fonctionnel entre les divers services de ces établissements où le citoyen en dernière analyse serait «mieux» servi.

    Cette perspective hospitalocentrique occulte un préalable de base: depuis plus de dix ans déjà, divers rapports et études, de la commission Rochon (1988) aux récents rapports Clair (au provincial) et Romanow (au fédéral), n'ont eu de cesse de souligner l'importance de développer les services de première ligne pour qu'ils puissent générer un impact réel sur l'hébergement institutionnel, l'hospitalisation et les urgences.

    À titre d'exemple, les services de soutien à domicile, s'adressant principalement aux personnes âgées mais aussi à un éventail varié d'autres clientèles du réseau de la santé, devraient voir leurs ressources multipliées par deux ou trois, selon les experts, pour avoir un effet tangible sur la consommation des services hospitaliers et d'hébergement. L'expérience des services intensifs de maintien à domicile (SIMAD), implantés en 1986 par une autre ministre libérale (Thérèse Lavoie-Roux) pour désengorger les urgences des hôpitaux de soins de courte durée, avait pourtant démontré que des services intensifs de première ligne pouvaient se traduire par une baisse significative de l'achalandage en centre hospitalier ou en centre d'hébergement. Des travaux de recherche ont eu l'occasion de documenter l'impact de ces services de première ligne sur ces dimensions.

    Au lieu de fournir une véritable chance aux services de première ligne en leur accordant la priorité sur le plan de l'allocation des ressources, le ministre Couillard s'inscrit plutôt dans la tradition historique que l'on connaît, où la transformation des structures (à défaut d'investissements massifs ciblés) n'a généralement que peu d'effet sur la trame de fond qui explique la pression exercée sur les urgences, les centres hospitaliers et les centres d'hébergement.

    L'érosion du social

    La fusion interétablissements que propose la réforme peut par ailleurs compromettre la dimension sociale et préventive qui faisait des CLSC au Québec un réseau unique en Occident, où une gamme de services intègre à la fois le champ social et celui de la santé. La dualité social-santé est l'une des composantes du système de santé qu'il faudrait plutôt renforcer à l'avenir au regard des problématiques multiples que vivent les clientèles du réseau de la santé et des services sociaux selon les recherches existantes.

    Il existe là un véritable danger que les préoccupations premières qu'on retrouvait en CLSC soient inféodées à des impératifs tenant de la gestion hospitalière, à des problèmes ciblés comme étant prioritaires par l'hôpital à la faveur des fusions. On pourrait alors assister à un renversement de perspective où, plutôt que de procéder à des analyses et à des interventions plus globales misant sur les causes et les facteurs de risque, on développerait progressivement un corridor de services axés en priorité sur un certain nombre de problèmes (ou d'obsessions) plus immédiats et, surtout, plus visibles, sans voir les ramifications sociales plus larges qui conditionnent la santé.

    Un des problèmes tient au fait que le sort des jeunes de la rue, celui des ex-patients psychiatriques qui errent dans la cité ou celui des aidants naturels épuisés de se substituer à l'État auprès de parents affectés par la démence et autres problèmes aigus à domicile sont en bonne partie «invisibles» pour l'opinion publique. Celle-ci est au contraire alertée par les moindres soubresauts des urgences par un relais médiatique d'une rare efficacité en la matière. Et ce qui est «visible» meuble l'intérêt du politique au détriment de l'importance de certains enjeux, de certaines problématiques, qui, paradoxalement, peuvent expliquer précisément la face visible du système. Car nul ne doute qu'un jeune suicidaire ou toxicomane, qu'un ex-patient psychiatrique en crise ou que des aidants naturels en surmenage aigu puissent éventuellement prendre la route de l'urgence.

    À l'instar du mythe de Sisyphe de Camus, le ministre Couillard, par son projet de réforme, s'expose à soulever la même pierre qui, invariablement, retournera à la case départ, faute d'avoir opéré un véritable virage en faveur de la première ligne, comme le répète l'écho des recherches faites depuis 20 ans sur le sujet et comme le suggère l'expérience de pays européens en la matière. Le rendez-vous des structures n'est pas le bon!












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