La bataille pour la réforme des soins de santé menée par l'administration Obama au cours de la première année de son mandat n'a pas permis de clarifier grand-chose. En revanche, un grand nombre de gens seront déçus lorsque cette bataille sera terminée. Au cours de sa campagne électorale, Barack Obama s'est déclaré en faveur d'une expansion de la couverture de l'assurance maladie mobilisant une combinaison de programmes publics et privés.

Au Congrès, une proportion importante des démocrates défend toujours cette idée, convaincus qu'ils sont qu'il s'agit de la seule option, à la fois possible sur le plan politique et réalisable sur le plan opérationnel. Avant la crise économique, la majorité des experts considéraient que le modèle canadien d'assurance maladie universelle financée par les impôts constituait une option politiquement inacceptable, tout en reconnaissant que sur le plan fiscal cette option était la plus prudente pour l'ensemble de la société américaine.

Il est clair que les propositions actuelles de réforme du système de santé ne permettront pas la mise en place d'un programme d'assurance maladie abordable pour l'ensemble des Américains, pas plus qu'un contrôle efficace de l'augmentation du coût des soins. Les membres du Congrès ne s'entendent toujours pas sur le nombre de personnes, parmi les 46 millions d'Américains non assurés, qui auront droit à de l'aide, pas plus qu'ils ne s'entendent sur le montant de celle-ci.


Mauvaise analyse

Ni les projets de loi du Sénat ni ceux de la Chambre des représentants, qui seront réunis devant la commission mixte des deux Chambres, ne permettront un véritable contrôle des coûts des soins aux États-Unis, pas plus qu'ils ne permettront de réduire le nombre des sous-assurés. Comment en est-on arrivé là? Et est-ce que les Canadiens, au Québec ou dans les autres provinces, devraient s'inquiéter de cette situation?

La stratégie hybride de l'administration Obama découle d'une mauvaise analyse des causes de l'échec subi par l'administration Clinton lorsqu'elle a voulu mettre en place un système universel d'assurance maladie. Le président Obama et ses conseillers ont cru que l'erreur de l'administration Clinton avait été de soumettre au Congrès un projet de réforme détaillé en même temps qu'un ensemble de critères peu précis, ce qui avait fourni à leurs opposants du temps et des arguments pour combattre la réforme.

Le but de la nouvelle rhétorique de l'équipe Obama était d'apaiser les critiques idéologiques dirigées contre la mise en place d'un régime public. Les propositions visaient à ce que tous les Américains puissent bénéficier d'une assurance maladie de base, soit reliée à leur emploi, soit une assurance individuelle selon le modèle de la réforme adoptée au Massachusetts en 2006. «Le choix et la concurrence [entre les régimes d'assurance]» constitueraient les instruments de base pour le contrôle des coûts en s'appuyant sur l'hypothèse que la concurrence associée à une réglementation renforcée des assurances permettrait de maintenir les dépenses de santé à un niveau acceptable et d'assurer toute la population.


Des obstacles

Les difficultés reliées à l'implantation d'un tel programme de réforme ne sont pas difficiles à identifier. Il suffit de penser aux réglementations (comme elles existent dans d'autres pays) nécessaires pour réduire les incitatifs qui poussent les assurances privées à éviter d'assurer les citoyens en moins bonne santé:

- une tarification unique («community rating»): application du même taux pour tous les assurés, indépendamment de l'âge ou de l'état de santé;

- l'obligation d'assurer ou l'interdiction de refuser quelqu'un qui cherche à s'assurer;

- une couverture minimale, définition du panier de services;

- un contrôle du marketing, pour éviter les publicités mensongères;

- l'ajustement prospectif des risques visant à tenir compte des différences prévisibles des coûts reliés à la santé des participants, avec des paiements rétrospectifs pour compenser les coûts élevés qui doivent effectivement être assumés par les régimes.

Il est peu probable qu'une réforme complète du système de santé américain telle que l'a proposée l'administration Obama en 2009 s'attaque réellement aux problèmes mentionnés ci-dessus. Les États-Unis vont être bloqués par la fragmentation actuelle du financement du système, peu importe les résultats de la législation finale. Les chances de réussir un véritable contrôle des coûts sont encore plus minces.


Inquiétant pour le Canada

De façon inattendue, les représentants de l'industrie de la santé ont annoncé, en mai 2009, qu'ils s'engageaient à ce que l'augmentation des dépenses de santé ne dépasse pas 4,9 %, alors que l'on avait prévu une augmentation de 6,4 % par an durant les dix prochaines années. Une telle autolimitation volontaire (en d'autres termes, la promesse d'un revenu garanti de près de 5 %) aurait dû éveiller un grand scepticisme. Les organisations commerciales américaines n'ont pas d'autres instruments évidents, à part la persuasion, pour engager leurs membres.

Cette situation est-elle inquiétante pour le Canada? Oui, certainement. Tout d'abord, les Canadiens devraient être attentifs au mélange de mythes et de faussetés qui ont marqué cet épisode de la réforme aux États-Unis. Le fait que l'on n'ait pas cherché sérieusement à contrôler les coûts, mais que l'on se soit complu dans la velléité risque de contaminer les débats sur la santé au Canada. Deuxièmement, on avance de plus en plus d'arguments — en apparence plausibles, mais non démontrés — selon lesquels la prévention, la recherche évaluative sur l'efficacité et les dossiers médicaux informatisés permettraient de réduire considérablement les coûts.

Les Américains, tout comme les Canadiens, ne doivent pas oublier un fait bien connu: un dollar dépensé par quelqu'un pour obtenir des soins correspond nécessairement à un dollar de revenu pour quelqu'un qui travaille dans la santé. Le contrôle des coûts est toujours coûteux, controversé — et nécessaire. Finalement, l'illusion que la concurrence entre les compagnies d'assurance pourrait remplacer le pouvoir de négociation d'un gouvernement (provincial) va sûrement refaire surface dans le débat sur la santé au Canada. Il faudra alors faire de la prévention pour protéger les Canadiens contre la rhétorique commerciale des États-Unis.