Notre système de santé, une des réalisations collectives auxquelles nous sommes très attachés, vacille sous les coups de nombreuses forces s'attaquant à ses fondations mêmes: sous-financement relatif, vieillissement de la population, explosion des nouvelles technologies coûteuses, etc.

Les propos qui suivent représentent les opinions personnelles de l'auteur et n'engagent pas les institutions où il exerce.

À titre de médecin spécialiste oeuvrant en milieu hospitalier et en tant que citoyen préoccupé par l'évolution de notre réseau de soins de santé, je voudrais partager ici certaines pistes de réflexion avec le public. Les secteurs dont je discuterai reflètent bien sûr ma pratique professionnelle en milieu de soins ultraspécialisés: le statut des centres hospitaliers universitaires (CHU), le mode de rémunération des médecins et la place éventuelle de l'entreprise privée dans le système de santé.





Le réseau des CHU au Québec: escadre ou vaisseau amiral?


La perspective de voir ériger à Montréal deux mégahôpitaux et les travaux de la commission Carignan sur les CHU nous donnent l'occasion de définir la place que devraient occuper ces institutions dans notre réseau de soins de santé. On doit d'abord rappeler leur quadruple mission (soins, enseignement, recherche, évaluation des technologies) et redire leur importance au moment où notre réseau est ébranlé par des forces souvent contradictoires. Rappelons d'abord qu'il n'y a pas une ni deux mais bien quatre facultés de médecine au Québec. Chacune d'elles a voulu, à juste titre, se doter d'un hôpital universitaire prestigieux afin de concrétiser son rayonnement. Le processus peut se faire dans la douleur (comme à Québec) ou dans l'incertitude (comme à Montréal), mais il faut garder le cap sur un objectif final clair: la consolidation non pas d'un ni de deux «vaisseaux amiraux» mais plutôt d'une escadre de bâtiments partageant des vocations communes tout en se démarquant par leurs spécificités respectives. Particulièrement au chapitre des soins ultraspécialisés de niveau tertiaire ou quaternaire, tous les CHU du Québec doivent répondre ensemble à ces questions: que voulons-nous développer dans chacune de ces spécialités? Comment pouvons-nous devenir véritablement complémentaires plutôt que de nous affronter dans des querelles de clocher et des guerres de pouvoir?


Il faut bien dire un mot ici au sujet des projets de mégahôpitaux qui verront le jour (?) sur l'île de Montréal. Un mot pour regretter que dans l'argumentaire entourant ces projets, il soit beaucoup question des sommes — énormes — requises, de la taille des édifices projetés, des nouvelles technologies que l'on veut y implanter. Peu de détails, en revanche, sur la philosophie de ces institutions, les avantages réels pour la population et le style de pratique des médecins qui y oeuvreront, ces mêmes collègues qui voient maintenant passer les meilleures années de leur vie professionnelle dans un climat d'incertitude et de frustration. Ayant moi-même exercé au sein du réseau de l'Université de Montréal, je me permets de dire à ces collègues et amis qu'il n'y a pas de véritable CHU sans une faculté de médecine physiquement et philosophiquement intégrée à l'hôpital universitaire, sans une organisation professionnelle qui comprenne la mise en commun des ressources financières et un mode de redistribution permettant d'atteindre le double objectif des missions académiques et de la rémunération compétitive. C'est ce qu'on appelle un plan de pratique, et c'est bien plus qu'une association comptable ou un simple système de «taxage».





Le mode de rémunération des médecins


À l'université, nous entendons souvent nos collègues des sciences de l'éducation nous rappeler le proverbe suivant: «Evaluation drives the curriculum.» En d'autres termes, l'étudiant dirigera ses efforts dans les secteurs qu'il considère les plus rentables le jour de l'examen; l'enseignant, de son côté, voudra s'assurer que le mode d'évaluation choisi permette de vérifier l'atteinte d'objectifs essentiels. Comment ignorer le rôle central qu'occupe le mode de rémunération des médecins dans l'économie des soins de santé? Un système basé — même partiellement — sur le volume d'actes posés est un frein majeur à toute réforme véritable parce qu'il perpétue le statut d'entrepreneur autonome du médecin à l'intérieur d'une institution entièrement financée par les deniers publics.


Le médecin, et plus particulièrement le spécialiste hospitalier oeuvrant en milieu universitaire, doit recevoir une rémunération globale pour l'ensemble de ses tâches (soins, gestion, recherche, évaluation). Cette rémunération doit être compétitive par rapport à ce qui est offert ailleurs au Canada, où ce type de pratique a été mis en place avec succès dans plusieurs provinces sans diminution de l'accessibilité aux soins. Mode et niveau de rémunération sont deux concepts différents, et il est important de le rappeler à nos représentants syndicaux encore très attachés à la «castonguette».


Le médecin, et plus particulièrement le spécialiste hospitalier oeuvrant en milieu universitaire, doit recevoir une rémunération globale pour l'ensemble de ses tâches (soins, gestion, recherche, évaluation). Cette rémunération doit être compétitive par rapport à ce qui est offert ailleurs au Canada, où ce type de pratique a été mis en place avec succès dans plusieurs provinces sans diminution de l'accessibilité aux soins. Mode et niveau de rémunération sont deux concepts différents, et il est important de le rappeler à nos représentants syndicaux encore très attachés à la «castonguette».





Quelle place pour le privé?


Cela signifie-t-il que nous devrions écarter totalement l'idée d'une participation accrue de l'entreprise privée à la prestation des soins de santé? Il semble difficile au Canada (et plus particulièrement au Québec) de mener cette discussion de façon sereine, sans se heurter à une opposition viscérale plus dogmatique que rationnelle.


Plusieurs pays au moins aussi progressistes que le nôtre (la France, l'Angleterre et même la Suède) permettent l'existence de réseaux privés d'importance variable. Dès que le sujet est évoqué, on agite le spectre d'un système à l'américaine avec ses injustices bien connues pour clore la discussion, sous peine d'être immédiatement taxé de néolibéralisme.


Pourtant, nous vivons un important problème d'accessibilité, particulièrement si on considère un domaine qui m'est familier, soit la liste d'attente pour recevoir des soins chirurgicaux. Il n'y a tout simplement pas assez de salles d'opération disponibles pour desservir la clientèle en attente. La majorité des chirurgiens ne disposent que d'une journée (ou moins) par semaine pour procéder à des interventions sous anesthésie générale. Outre le service insuffisant rendu à la population, ceci conduit potentiellement à une érosion des habiletés et, en définitive, à la sous-utilisation de spécialistes formés aux frais de la société.


Il semblerait logique de confier à des cliniques associées, gérées par l'entreprise privée, le mandat de réaliser des blocs de chirurgie. On pourrait ainsi réduire rapidement la liste d'attente pour de nombreuses procédures courantes (en orthopédie et en ophtalmologie, par exemple) tout en libérant du temps opératoire pour les chirurgies importantes qui devraient, elles, rester la responsabilité exclusive des institutions publiques. Il serait à mon avis possible de créer ce réseau de cliniques associées (auquel le ministre David Levine faisait récemment allusion au cours d'une entrevue à La Presse) en établissant les balises suivantes:

- les malades n'auraient pas à débourser pour être opérés;

- la surfacturation ne serait pas permise;

- les chirurgiens participants devraient s'engager formellement à consacrer la majorité de leur temps à la pratique hospitalière (par exemple, dans un rapport de deux tiers-un tiers);

- chaque clinique agréée devrait être affiliée à un CHU ou à un centre hospitalier régional;

- les médecins oeuvrant en clinique privée devraient obligatoirement être membres actifs de l'institution mère et y exercer l'essentiel de leurs activités;

- le contrôle de la qualité de l'exercice en clinique privée demeurerait la responsabilité du Conseil des médecins dentistes et pharmaciens (CMDP) de l'institution mère.


Après la période de turbulences que nous venons de traverser, le dépôt du rapport de la commission Clair et la conclusion attendue des deux commissions fédérales (Kirby et Romanow), le temps semble venu de procéder à des changements qui, tout en étant profonds, devront avoir pour but ultime l'amélioration des services à la population. La mise en place de ces réformes demandera certainement une bonne dose de courage politique et des dépenses accrues, faites avec l'intention de mettre en place des structures qui permettront des économies futures (on devrait plutôt parler d'investissements). Un des défauts communs aux réformes menées jusqu'à ce jour, c'est d'avoir voulu réaliser les économies en même temps que l'on changeait profondément la philosophie du système: par exemple, un virage ambulatoire sans investissement parallèle dans les soins à domicile et de longue durée.


Le jour approche où il faudra bien prendre le taureau par les cornes. Comme l'écrivait notre maître Hippocrate, «devant une situation critique, l'homme de l'art oublie sa réputation et fait son devoir».