Libre opinion: Les ratés de la « réingénierie » s'accumulent en santé
La récente réforme des structures du réseau de la santé et des services sociaux est implantée progressivement, mais elle connaît de nombreux ratés dont on ne parle pas beaucoup, entre autres parce que le ministre Philippe Couillard, maître d'oeuvre de cette réforme, est très populaire: il a une image crédible, contrairement à de nombreux ministres du gouvernement Charest. Le public a l'impression que tout réussit au ministre Couillard, alors que sur le terrain les acteurs observent une autre réalité.
La Coalition solidarité santé, qui représente plus d'une quarantaine de grands regroupements syndicaux et communautaires, d'associations d'usagers (personnes âgées, personnes handicapées, personnes ayant des problèmes de santé mentale, aidants naturels, etc.), a commencé à constituer un «dossier noir » des ratés de la «réingénierie». Cet article se propose de présenter, à titre illustratif, quelques-uns des constats de ce dossier.
Tout a commencé avec le projet de loi 25, adopté sous la bâillon en décembre 2003, qui a forcé la fusion des hôpitaux, des CLSC et des Centres d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD). Il en est résulté la création de 95 centres de santé et de services sociaux (CSSS), dont un tiers environ couvrent des territoires immenses, dysfonctionnels et sans cohésion au plan sociologique.
Qu'est-ce que les membres de la Coalition solidarité santé ont constaté sur le terrain? Des diminutions de services, une baisse des programmes préventifs, une absence de processus démocratique, des cadres qui démissionnent en grand nombre, un personnel démobilisé, des intervenants et des cadres qui consacrent davantage de temps aux déplacements et beaucoup de temps perdu en réunions.
Des diminutions de services
Alors que l'objectif avoué de la réforme est de donner des services dans la continuité, on constate que, concrètement, le regroupement des services les éloigne de la population. Plusieurs usagers doivent se déplacer davantage qu'auparavant pour aller consulter. Dans un CSSS, la direction a décidé de faire payer les usagers pour le stationnement du CLSC à cause de sa proximité avec celui de l'hôpital. Conséquence: les clientèles vulnérables, malgré des mécanismes visant à réduire l'impact des coûts, boudent les rencontres post-natales; dans ce CLSC, la fréquentation de ces rencontres est passée en quelques semaines de 73 à 22 mères. On pourrait multiplier les exemples.
Les programmes préventifs des CLSC sont très souvent perdants. Le ministre Couillard avait promis qu'il mettrait en place des «pipelines unidirectionnels» pour que l'argent des hôpitaux aille vers les CLSC, donc vers la prévention et les services de première ligne, et non l'inverse. C'est très souvent le contraire qui se produit.
Cas concret: dans un CSSS, la composante hôpital du CSSS avait un déficit d'environ 450 000 $ au 31 mars 2005. La direction du CSSS a pigé 54 000 $ du surplus récent de la mission CLSC-CHSLD et pris également 165 000 $ sur le surplus accumulé antérieurement par celle-ci pour combler le déficit de l'hôpital.
Un processus en mal de démocratie
Pour mettre en place sa réforme, le ministre Couillard a procédé à un véritable coup d'État. Pendant deux ans (2004-2006), il a suspendu le processus électoral qui, depuis plus de 30 ans, permettait à des usagers et à des représentants du personnel d'être élus au conseil d'administration de leur établissement. Il a lui-même nommé de façon discrétionnaire la totalité des membres des conseils d'administration des nouveaux établissements fusionnés. Nous ne disons pas que ces personnes ne sont pas compétentes, mais elles ne sont pas élues. Malgré cela, on a constaté de nombreuses démissions de membres de conseils d'administration, dans des contextes souvent orageux (CSSS de la Pointe-de-l'Île, CSSS Richelieu-Yamaska, etc.).
Clément Mercier, professeur nouvellement retraité de l'Université de Sherbrooke, analyse sévèrement l'implantation du réseau local de services sociaux et de santé à Sherbrooke, dans un récent numéro de la revue Nouvelles pratiques sociales (vol. 18, no 2, pp. 212-222). Il mentionne «la précipitation, l'improvisation et l'absence de transparence et de respect démocratique dans l'analyse des situations et la prise de décision».
La création de méga-établissements entraîne la confection d'organigrammes complexes, aux paliers décisionnels plus nombreux et plus lourds. Les postes de cadres sont reclassés à la hausse. Tout indique que la masse salariale des cadres connaît une croissance plus importante que celle des intervenants sur le terrain.
Malgré cela, de nombreux cadres démissionnent parce qu'ils n'ont pas envie de relever les nouveaux défis qu'ils estiment, souvent avec raison, trop difficiles. Ceux qui acceptent de nouveaux postes se sentent vulnérables et sont incités à garder leur esprit critique au vestiaire pour conserver le bénéfice de leur promotion.
Le personnel est démobilisé. On prétend l'associer à la définition des nouvelles façons de faire, mais ce n'est pas souvent ce qui se passe dans les faits. Dans un CSSS, une équipe a présenté à la direction un document proposant un fonctionnement possible. Commentaire du directeur général: «Votre démarche est prématurée. Vous êtes comme des enfants qui avez préparé le souper alors que les parents avaient un autre menu en tête» (sic). Gestion participative, dites-vous? Ou retour à l'ordre prussien?
Des pertes de temps
Les nouveaux établissements fusionnés comptent maintenant cinq, dix, parfois davantage de points de service. Les intervenants et les cadres passent beaucoup de temps en déplacements. Les frais de transport connaissent une hausse importante. Quand les cadres ne sont pas en déplacement, ils sont en réunion pour discuter des nouveaux organigrammes compliqués, impliquant pour les directeurs des responsabilités verticales horizontales et transversales.
Dans quelques années, nous pourrons lire les résultats des recherches universitaires qui auront évalué de façon rigoureuse les effets positifs et négatifs de la réforme en cours. La littérature scientifique existante est très partagée quant aux effets bénéfiques des fusions dans le secteur de la santé (Marie-Claude Richard et al., Enjeux de la configuration des CSSS, LAREPPS-UQAM, 2005). Malgré cela, le gouvernement Charest a décidé de procéder à une réforme majeure sans l'appui d'une grande partie des acteurs sur le terrain.
De même, en ce qui touche l'école secondaire, le gouvernement a mis en place une réforme qui fait l'objet de nombreuses critiques publiques. Il serait normal que l'opinion publique soit informée que la réforme de la santé et des services sociaux ne passe pas, elle non plus, comme une lettre à la poste. Les ratés de la «réingénierie» s'accumulent. C'est une autre des réalisations douteuses du gouvernement Charest.
* La revue Interaction communautaire est publiée par le Regroupement des intervenants communautaires en CSSS, un des organismes membres de la Coalition solidarité santé.
La Coalition solidarité santé, qui représente plus d'une quarantaine de grands regroupements syndicaux et communautaires, d'associations d'usagers (personnes âgées, personnes handicapées, personnes ayant des problèmes de santé mentale, aidants naturels, etc.), a commencé à constituer un «dossier noir » des ratés de la «réingénierie». Cet article se propose de présenter, à titre illustratif, quelques-uns des constats de ce dossier.
Tout a commencé avec le projet de loi 25, adopté sous la bâillon en décembre 2003, qui a forcé la fusion des hôpitaux, des CLSC et des Centres d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD). Il en est résulté la création de 95 centres de santé et de services sociaux (CSSS), dont un tiers environ couvrent des territoires immenses, dysfonctionnels et sans cohésion au plan sociologique.
Qu'est-ce que les membres de la Coalition solidarité santé ont constaté sur le terrain? Des diminutions de services, une baisse des programmes préventifs, une absence de processus démocratique, des cadres qui démissionnent en grand nombre, un personnel démobilisé, des intervenants et des cadres qui consacrent davantage de temps aux déplacements et beaucoup de temps perdu en réunions.
Des diminutions de services
Alors que l'objectif avoué de la réforme est de donner des services dans la continuité, on constate que, concrètement, le regroupement des services les éloigne de la population. Plusieurs usagers doivent se déplacer davantage qu'auparavant pour aller consulter. Dans un CSSS, la direction a décidé de faire payer les usagers pour le stationnement du CLSC à cause de sa proximité avec celui de l'hôpital. Conséquence: les clientèles vulnérables, malgré des mécanismes visant à réduire l'impact des coûts, boudent les rencontres post-natales; dans ce CLSC, la fréquentation de ces rencontres est passée en quelques semaines de 73 à 22 mères. On pourrait multiplier les exemples.
Les programmes préventifs des CLSC sont très souvent perdants. Le ministre Couillard avait promis qu'il mettrait en place des «pipelines unidirectionnels» pour que l'argent des hôpitaux aille vers les CLSC, donc vers la prévention et les services de première ligne, et non l'inverse. C'est très souvent le contraire qui se produit.
Cas concret: dans un CSSS, la composante hôpital du CSSS avait un déficit d'environ 450 000 $ au 31 mars 2005. La direction du CSSS a pigé 54 000 $ du surplus récent de la mission CLSC-CHSLD et pris également 165 000 $ sur le surplus accumulé antérieurement par celle-ci pour combler le déficit de l'hôpital.
Un processus en mal de démocratie
Pour mettre en place sa réforme, le ministre Couillard a procédé à un véritable coup d'État. Pendant deux ans (2004-2006), il a suspendu le processus électoral qui, depuis plus de 30 ans, permettait à des usagers et à des représentants du personnel d'être élus au conseil d'administration de leur établissement. Il a lui-même nommé de façon discrétionnaire la totalité des membres des conseils d'administration des nouveaux établissements fusionnés. Nous ne disons pas que ces personnes ne sont pas compétentes, mais elles ne sont pas élues. Malgré cela, on a constaté de nombreuses démissions de membres de conseils d'administration, dans des contextes souvent orageux (CSSS de la Pointe-de-l'Île, CSSS Richelieu-Yamaska, etc.).
Clément Mercier, professeur nouvellement retraité de l'Université de Sherbrooke, analyse sévèrement l'implantation du réseau local de services sociaux et de santé à Sherbrooke, dans un récent numéro de la revue Nouvelles pratiques sociales (vol. 18, no 2, pp. 212-222). Il mentionne «la précipitation, l'improvisation et l'absence de transparence et de respect démocratique dans l'analyse des situations et la prise de décision».
La création de méga-établissements entraîne la confection d'organigrammes complexes, aux paliers décisionnels plus nombreux et plus lourds. Les postes de cadres sont reclassés à la hausse. Tout indique que la masse salariale des cadres connaît une croissance plus importante que celle des intervenants sur le terrain.
Malgré cela, de nombreux cadres démissionnent parce qu'ils n'ont pas envie de relever les nouveaux défis qu'ils estiment, souvent avec raison, trop difficiles. Ceux qui acceptent de nouveaux postes se sentent vulnérables et sont incités à garder leur esprit critique au vestiaire pour conserver le bénéfice de leur promotion.
Le personnel est démobilisé. On prétend l'associer à la définition des nouvelles façons de faire, mais ce n'est pas souvent ce qui se passe dans les faits. Dans un CSSS, une équipe a présenté à la direction un document proposant un fonctionnement possible. Commentaire du directeur général: «Votre démarche est prématurée. Vous êtes comme des enfants qui avez préparé le souper alors que les parents avaient un autre menu en tête» (sic). Gestion participative, dites-vous? Ou retour à l'ordre prussien?
Des pertes de temps
Les nouveaux établissements fusionnés comptent maintenant cinq, dix, parfois davantage de points de service. Les intervenants et les cadres passent beaucoup de temps en déplacements. Les frais de transport connaissent une hausse importante. Quand les cadres ne sont pas en déplacement, ils sont en réunion pour discuter des nouveaux organigrammes compliqués, impliquant pour les directeurs des responsabilités verticales horizontales et transversales.
Dans quelques années, nous pourrons lire les résultats des recherches universitaires qui auront évalué de façon rigoureuse les effets positifs et négatifs de la réforme en cours. La littérature scientifique existante est très partagée quant aux effets bénéfiques des fusions dans le secteur de la santé (Marie-Claude Richard et al., Enjeux de la configuration des CSSS, LAREPPS-UQAM, 2005). Malgré cela, le gouvernement Charest a décidé de procéder à une réforme majeure sans l'appui d'une grande partie des acteurs sur le terrain.
De même, en ce qui touche l'école secondaire, le gouvernement a mis en place une réforme qui fait l'objet de nombreuses critiques publiques. Il serait normal que l'opinion publique soit informée que la réforme de la santé et des services sociaux ne passe pas, elle non plus, comme une lettre à la poste. Les ratés de la «réingénierie» s'accumulent. C'est une autre des réalisations douteuses du gouvernement Charest.
* La revue Interaction communautaire est publiée par le Regroupement des intervenants communautaires en CSSS, un des organismes membres de la Coalition solidarité santé.
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