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Que sera le réseau de la santé et des services sociaux dans dix ans? Dans vingt ans? Le grand public est peu au courant des effets délétères et même dévastateurs des fusions massives qui ont été effectuées par le gouvernement Charest, à compter de l'été 2004, à la suite de l'adoption, sous le bâillon, du projet de loi 25 en décembre 2003.

Le gouvernement a alors créé des méga-centres de santé et de services sociaux (CSSS) en fusionnant de force les CLSC, les centres d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) et les hôpitaux. Il faut dire que le ministre de la Santé d'alors, Philippe Couillard, a toujours projeté l'image rassurante d'un bon médecin et que le public a peut-être eu l'impression que l'opposition aux fusions était le fait de personnes résistantes au changement: les compagnies privées fusionnent entre elles, donc ce qui est bon pour le privé devrait être bon pour le public, se dit-on sans analyse poussée ni réflexion approfondie.

L'avenir du réseau de la santé et des services sociaux passe par la re-création de petites unités de travail. Il faudra donc, et ce sera pénible, défusionner un certain nombre de CSSS si on veut redonner de l'efficacité au réseau, de la motivation au personnel et des services de qualité aux usagers. Ce n'est pas demain la veille que nous y arriverons, mais il n'est pas trop tôt pour y réfléchir.

La Coalition Solidarité Santé a colligé un dossier noir sur les effets réels des fusions. Une synthèse des trois premières tranches a été rendue publique en conférence de presse par la Coalition en décembre 2006. Deux autres tranches ont été publiées depuis. On y découvre un portrait aux antipodes du discours officiel du ministère. Quel était ce discours? Les fusions allaient mettre fin au «fonctionnement en silo», au fait que les établissements fonctionneraient chacun de leur côté sans collaborer.

Dans la réalité, les établissements collaboraient beaucoup entre eux mais c'est le manque de ressources qui pouvait, parfois, donner l'impression d'un manque de collaboration. Exemple: un hôpital se plaignait que le CLSC ne voulait pas prendre à sa charge, par ses services à domicile, telle personne âgée qui s'était présentée à l'urgence de l'hôpital. Or, c'est le sous-financement des services à domicile qui en était la cause, et non la mauvaise volonté du CLSC.

La réforme qui a eu lieu au Québec au début des années 1970 mettait sur un pied d'égalité les services de santé et les services sociaux et créait les CLSC, qui avaient cette double vocation. En 2004, en faisant disparaître les CLSC et en créant les CSSS qui, dans les faits, redonnent l'essentiel du pouvoir au complexe médico-hospitalier, on revient au modèle des années 1950 et 1960.

Pour bien illustrer les vertus des petites unités à recréer, on peut analyser les impacts réels de la réforme Couillard en les regroupant sous quatre chapitres: les coupures de services, la diminution des services préventifs et des services sociaux, les reculs de la démocratie, la démobilisation du personnel [...].

La démobilisation du personnel

Dans son rapport publié cette année, le groupe de travail Castonguay ignore complètement l'impact désastreux des fusions dans le réseau de la santé et des services sociaux. Il parle bien sommairement du climat de travail difficile pour conclure par un slogan: «Il faut mobiliser le personnel» grâce à «l'approche dynamique», une nouvelle mode, qui passera, comme les autres (p. 206 du rapport). Ce chapitre du rapport est éminemment superficiel et passe à côté de l'étude des causes de la démobilisation du personnel.

Il y a à l'heure actuelle quelques équipes de recherche qui travaillent à mesurer, sur le terrain, de la façon la plus scientifique et la plus rigoureuse possible, les effets de la réforme Couillard (voir Richard, M. C., Enjeux de la configuration des centres de santé et de services sociaux -- Recension des écrits, Cahiers du CERIS, coédition GRIR, CERIS, LAREPPS). Parfois, il n'est pas facile de dire si tel effet est une conséquence des changements de structures, de la «réingénierie» interne, de compressions budgétaires ou un amalgame des trois. Il faudra attendre quelques années pour avoir les résultats de ces recherches, alors qu'entre-temps, la qualité des services se détériore.

Régies régionales

Au moment de leur élection en avril 2003, les libéraux de Jean Charest avaient promis d'abolir les régies régionales de la santé et des services sociaux, mais ils n'avaient pas parlé de fusions d'établissements. Comme l'indiquent Christian Rouillard, Éric Montpetit, Isabelle Fortier et Alain G. Gagnon, «chose certaine, il n'est nulle part question dans ce programme [libéral] de fusion d'établissements de santé. Enfin, le programme promet que le gouvernement se concentrera sur les services et non sur les structures [...]. Bref, on peut ici aussi affirmer que plusieurs dispositions de la loi 25 élargissent le fossé entre le programme du Parti libéral du Québec et les actions gouvernementales». («La réingénierie de l'État: vers un appauvrissement de la gouvernance québécoise», Presses de l'université Laval, 2004, p. 129). Quant aux régies régionales, elles ont changé de nom mais elles ont grassement survécu à toute cette opération de «réingénierie».

Démantèlement des CSSS

C'est environ le tiers des CSSS qu'il faudrait démanteler. On pense aux CSSS les plus gros, ceux qui intègrent un gros hôpital (par exemple, le CSSS Pierre-Boucher, à Longueuil) ou qui sont à cheval sur deux ou trois MRC (par exemple, le CSSS Richelieu-Yamaska, qui s'étend de Saint-Bruno, aux portes de Montréal, jusqu'à Acton Vale, près de Drummondville). Ces CSSS les plus imposants représentent la moitié du budget et du personnel du réseau. Nous ne sommes pas sortis du bois. Il sera difficile pour les technocrates qui ont concocté ces gros CSSS d'admettre qu'ils sont ingérables, mais la réalité du terrain saura bien les rattraper.

Les hôpitaux ont mis 34 ans (1970-2004) à remettre tout le réseau de la santé et des services sociaux sous leur férule. Que sont 30 ans aux yeux de l'histoire? On peut certes, maintenant, prendre 10 ou 15 ans pour défaire à nouveau l'hospitalo-centrisme et aller vers des solutions d'avenir, celles qui intègrent une vision sociale aux problèmes de santé, celles qui responsabilisent et mobilisent le personnel. Un hoquet de l'histoire nous aura retardés sur ce chemin.

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Extraits d'un article à paraître dans la revue Possibles