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Le coeur du rapport Castonguay rejeté

Québec -- Le ministre de la Santé et des Services sociaux, Philippe Couillard, n'a pas tardé à rejeter les propositions les plus spectaculaires du rapport du groupe de travail sur le financement de la santé ou encore à émettre de sérieuses réserves à leur sujet. Seules les recommandations visant à améliorer la productivité du système de santé ont reçu de sa part un appui non équivoque.

Quelques heures à peine après que le président du groupe de travail, Claude Castonguay, flanqué des deux vice-présidents Michel Venne et Joanne Marcotte, eut dévoilé officiellement le rapport, Philippe Couillard a d'emblée repoussé une de ses principales recommandations: hausser la taxe de vente du Québec (TVQ) de 0,5 % ou de 1 %, ce qui fournirait 650 millions ou 1,3 milliard, selon l'option choisie, dans un fonds de stabilisation réservé à la santé.

Le ministre a été moins assassin en ce qui a trait à une autre proposition du groupe de travail, celle d'imposer une franchise ou une contribution dont le montant serait fonction du nombre de visites médicales effectuées par le citoyen. Mais il doute sérieusement qu'il soit possible d'appliquer une telle contribution. «Telle que présentée, nous considérons cette mesure difficilement applicable et même critiquable, mais cependant nous désirons que le débat se fasse», a-t-il dit. Les expériences internationales «sont très mitigées en ce domaine», et cette formule veut qu'on soit «forcé par nature à multiplier les exemptions».

Claude Castonguay a présenté cette franchise non pas comme un ticket modérateur mais comme une charge fiscale qui ne violerait pas, à son avis, la Loi canadienne sur la santé. Selon les calculs du groupe de travail, une famille qui a deux enfants et gagne 65 000 $ paierait une franchise de 175 $ pour sept visites par an. À l'instar de la prime d'assurance médicaments, cette franchise serait perçue à même la déclaration de revenus et les démunis en seraient exemptés. Elle serait plafonnée à 1 % ou 2 % du revenu en sus de l'exemption de base. En outre, les visites médicales des enfants ne seraient pas comptabilisées. Cette franchise pourrait varier selon l'endroit où s'effectue la visite -- à la clinique ou à l'urgence, par exemple -- et pourrait ainsi servir à «orienter» l'utilisation des services médicaux, a mentionné M. Castonguay. Les sommes recueillies par cette franchise seraient versées au fonds de stabilisation de la santé.

«Ça va être interprété par la classe moyenne comme une nouvelle charge fiscale», a résumé M. Couillard qui, décidément, n'est pas très chaud à l'idée.

Le ministre a réitéré son opposition à la mixité de la pratique médicale qui permettrait à un médecin de pratiquer dans le régime public et de traiter des patients à leurs frais dans une clinique privée, ce qui lui est interdit à l'heure actuelle. Le rapport contient d'ailleurs trois verrous qui, dans les faits, rendent impossible cette mixité pour l'heure: qu'il y ait assez de médecins dans une région donnée, que le médecin ait signé une entente avec un établissement pour assurer le maintien des effectifs et, enfin, que les revenus tirés de cette pratique privée soient limités à un pourcentage des revenus que le médecin touche du régime public.

«Nous ne sommes pas à la veille de voir autoriser ce type de pratique médicale», juge M. Couillard. «J'attends qu'on me nomme la région au Québec où, actuellement ou au cours des prochaines années, on estime que les effectifs médicaux seront suffisants pour assurer les services.»

Le rapport propose d'associer à cette mixité le droit de souscrire à de l'assurance privée pour tout traitement couvert par le régime public. Selon Claude Castonguay, ce recours au privé serait toutefois «marginal».

Quant à la proposition de permettre aux cliniques médicales d'exiger une cotisation annuelle de 100 $ à ses patients, M. Couillard n'est pas contre, en autant qu'elle n'accorde aucune priorité, dans le régime public, à celui qui a choisi de la verser. Il ne faut jamais que «cette cotisation soit vue comme une condition pour voir le médecin», a-t-il. Le ministre assimile ce moyen de financement à la «pensée magique», en ce sens que «ce n'est pas 100 $ par année qui va faire apparaître par magie des médecins disponibles 24 heures par jour, sept jours par semaine».

Dans son rapport, le groupe de travail rappelle que la croissance annuelle des dépenses en santé -- une moyenne de 5,8 % pour les dix prochaines années -- dépasse largement le rythme de croissance des revenus de l'État, soit 3,9 %. À terme, il existera un écart de 7 milliards sur une base annuelle. Cette situation menace la pérennité su système public ainsi que les autres missions de l'État, note le rapport.

Le groupe de travail propose d'augmenter les dépenses de la santé au même rythme que la croissance des revenus de l'État. La hausse de la TVQ et l'imposition d'une contribution de l'usager permettraient de faire 30 % du chemin, tandis que la diminution des dépenses et l'amélioration de la productivité assureraient le reste.

Philippe Couillard trouve cette cible trop contraignante. Il veut que la croissance des dépenses de son ministère «s'approche» du taux d'augmentation des revenus de l'État. «Il faut accepter le fait qu'il y a une croissance structurelle [du coût] des soins de santé», a fait valoir M. Couillard, qui dit ne pas partager «les constats un peu apocalyptiques que certains font d'un effondrement» du système. Le Québec est «une société prospère» qui est en mesure de financer «correctement» son système de santé.

Pour l'essentiel, Philippe Couillard souscrit aux recommandations qui visent à améliorer la productivité du système public de santé ou celles qui vont dans le sens des objectifs connus du gouvernement, notamment celui de s'assurer que tous les Québécois disposent d'un médecin de famille. Il est d'accord pour que son ministère cesse de faire la micro-gestion pour se consacrer à ses fonctions fondamentales: établir les grandes orientations, les priorités et les grandes lignes budgétaires. «Un changement de culture médiatique» s'impose, a-t-il plaidé. «C'est très rare dans le monde [...] qu'un ministre au sommet de l'autorité politique soit questionné presque quotidiennement sur la situation à tel ou tel hôpital, ou à telle ou telle salle d'urgence. En soi, c'est un facteur de dysfonction.»