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Le cas des patients infectés au C. difficile dépend des éléments suivants :

1) Coupure systématique dans les effectifs de salubrité depuis dix ans.

2) Adoption de la philosophie du concept de services hôteliers (nettoyage comme dans un hôtel) pour appuyer ces coupures: alors que dans un hôtel l'apparence de propreté provient du fait que les effectifs très restreints ne torchent qu'aux endroits apparents afin de maintenir une apparence commerciale de propreté. On ne nettoie que ce qui est apparent car il est impossible de bien désinfecter toutes les chambres.

3) Abandon des achats regroupés pour les désinfectants et les produits de nettoyage avec tests de qualité en laboratoire. Toutes les normes BNQ ont été abandonnées. On ne test plus les produits pour leur efficacité. Nous en sommes rendus à la merci de la prétention individuelle des commerçants eux-même. C'est la loi de la jungle: le libéralisme économique.

4) Abandon des unités spécialisées dans le traitement des infections nosocomiales: les seules efficacement munies de zones de pressurisation négative de l'air, d'antichambre systématique de décontamination. De douche obligatoire et de changement de linge du personnel entrant et sortant, avec désormais répartition des patients infectés à travers tout l'hôpital. Dans certains de nos hôpitaux on a aménagé des bureaux dans ces étages spécialisés et défait les chambres.

5) Abandon de la norme BNQ 8900-900 sur le blanchissage de type institutionnel. On ne test plus la densité microbienne du linge avant contact avec les patients. Certains buandiers pour sauver de l'argent, lavent du linge jusqu'à la fermeture de leur établissement plutôt que de cesser de laver deux heures avant afin de sécher tout le linge. Il en résulte que le linge mouillé qui attend toute la nuit pour se faire sécher le lendemain devient un milieu de culture bactérienne et se contamine à nouveau. Comme on lave en tunnel, le linge provenant des draps et essuies mains de patients incontinents (chargé de fèces) avec celui des autres, tout le linge se contamine aux coliformes fécaux et aux bactéries responsables des infections orales fécales comme C. difficile. Je prétend que dans nos établissements (par défaut de test) les draps, alèzes, débarbouillettes, serviettes, couvertures sont sporadiquement hautement contaminés. Les récits d'horreur de patients morts de plaies de lits infectées, les histoire de transmission d'infections alors qu'une armée de préposées à l'entretien ménager s'affairent vient aussi de cette source.


6) Fermeture progressive des buanderies d'hôpital pour donner le contrat aux buandiers privés.

7) Fermeture du Laboratoire de la rue Louvain à la Ville de Montréal comme dernière étape de ce passage des normes et standards à celui du libre marché de l'entreprise privée sans contrôle. C'est désormais au privé que nous devrons tester nos produits si un jour les test reprennent.

8) Arrêt de la formation collégiale des gestionnaires de salubrité.

9) Fourniture d'un programme pour les préposés en entretien ménager au secondaire en abaissant les niveaux à un secondaire trois et en réservant seulement 300 heures sur un total de 900 aux techniques de nettoyage (le reste étant des travaux manuels de maintenance, surveillance de panneaux incendies, etc).
Facteurs humains :
1) Du fait que le dossier des Infections nosocomiales doit d'abord être solidement pris en charge par la direction générale des établissements dans la même perspective que la norme ISO 9000 entrevois la qualité. Or elle a toujours été uniquement l'apanage des cliniciens sans l'aide des intervenants de la salubrité (jugés trop imbéciles) sans l'aide des intervenants des services techniques et surtout sans l'aide de la volonté politique de la direction générale en cessant de couper le budget de l'entretien ménager et en imposant des règles strictes respectées par tous, même les médecins.

2) Le port du gant n'est pas efficace. Les intervenants cliniques mettent des gants et ce fait est totalement vérifiable. Cependant certains utilisateurs de gants se protègent eux-même uniquement et transportent les microorganismes d'un patient à l'autre en ne changeant pas de paires de gants. Lorsque l'on demande à un délinquant qui donne des bains, pourquoi il ne change pas de gants: je n'ai pas le temps de le faire, autrement je passerais ma journée à changer de gants. Certains médecins ont aussi ce comportement: je ne touche pas au patient (en effet mais il touche au côtés de lits, aux rideaux séparateurs, etc. Bien qu'une minorité d'utilisateurs ont encore ce comportement, ils bousillent toutes les mesures épidémiologiques et aseptiques appliquées par les autres. Lorsqu'une infirmière épidémiologiste passe dans l'unité de soins, elle n'y voit que du feu puisque tous les utilisateurs sont gantés et mettent les blouses requises. Elle conclue alors que le personnel clinique met en application les mesures de prophylaxie des infections. Dans presque chaque unité de soins dans lesquelles j'ai effectué des observations, j'ai détecté de un à deux délinquants.3) La solution alcoolisée utilisée pour désinfecter les mains n'est pas équivalente au lavage des mains. Bien qu'elle ait un effet presque immédiat sur la microflore, elle n'atteint pas les bactéries recouvertes de sébum présentes dans les pores de la peau. Seule un véritable lavage des mains avec une solution détergente désinfectant permet de retourner au drain de l'évier 99% de la microflore présente sur les mains. Cette ablution si populaire et rapide est très sécurisante puisqu'elle permet de gagner du temps mais elle ne donne pas les résultats escomptés: des morts sont là pour en témoigner. Plusieurs utilisateurs, ne se lavent plus les mains et s'en tiennent presque uniquement à cette pratique. Le pire est à prévoir lorsque de nouvelles souches bactériennes ayant muté seront partiellement résistantes aux antiseptiques contenus dans ces solutions. On ne fait que différer le problème et rendre la lutte aux infections de plus en plus compliquée. Le plus ironique de cette histoire c'est que l'on paie des gardiens de sécurité pour que les gens s'arrêtent trois secondes sensibiliser leur microflore de façon incomplète à l'antiseptique en usage dans l'établissement: une caricature de l'asepsie pour les journalistes et les curieux. Il faudrait que le gardien de sécurité conduise chaque visiteur à un évier sans contact pour se laver les mains pour que cette mesure prenne tout son sens. J'avoue que le symbole est attachant, mais il n'a strictement rien à voir avec une mesure efficace de prophylaxie des infections: c'est du cirque pour non initiés, de la poudre aux yeux.


4) Les réunions des comités de prévention des infections ne sont pas assez efficace. Certains centres hospitaliers n'invitent pas les représentants des services techniques et de salubrité à ces réunions. Ils en font le cénacle des médecins, des infirmières épidémiologistes et des infirmières chef et cliniciennes. Ils se privent entièrement de l'expertise et du réservoir d'expérience des intervenants autour desquels la moitié du programme de prévention des infections s'articule. Ils comptent sur les infirmières épidémiologistes pour être les courroies de transmission de décisions prises sans consultation pratique quant à la faisabilité des mesures promulguées. Les chefs de sections d'entretien ménager devraient être présents à ces réunions de même que des représentants syndicaux possédant un impact majeur sur la stimulation de tous à agir. Au comité de prévention globale de l'établissement, le directeur général, le DSP le DSI, le directeur des services techniques et le directeur des finances doivent être présents à toutes les réunions.

5) Dans les établissements qui invitent les cadres des services non cliniques aux réunions de prévention et de lutte contre les infections les efforts ne sont pas suffisamment déployés pour intégrer le personnel non clinique. On n'a pas le temps de répondre à leurs questions, alors ils se taisent et comprennent peu des sujets discutés. On se prive alors de leur expertise puisqu'ils n'osent pas interagir de peur de dire des sottises. S'ils comprenaient tant soit peu le vocabulaire médical, toutes leurs inhibitions tomberaient car on y entend fréquemment des sottises sortir de la bouche des médecins et des infirmières cliniciennes. Bien que le niveau de scolarité augmente, les erreurs humaines, les illogismes, les vues théoriques sont courantes: des morts, encore une fois en témoignent. Un effort plus grand doit être déployé, de la part du personnel clinique et médical pour donner accès à la compréhension de toutes les discussions de tels comité. L'effort de vulgarisation vaut son pesant d'or. Les comités les plus efficaces sont ceux qui intègrent chacun(e) sans préjugés et qui se donnent le droit d'entendre des suggestions qui bien que souvent naïvement enrobées, n'en sont pas moins logiques et mènent à des mesures efficaces de prophylaxie des infections nosocomiales.

6) Plusieurs mesures prophylaxiques, plusieurs changements dans la stratégie d'utilisation des antibiotiques sont altérés par la négligence de certains médecins (surchargés j'en conviens) à retourner des appels téléphoniques, à répondre à certains courriels, à compléter le dossier médical d'un patient donné promptement. Certains centres hospitaliers sont obligés de presque passer aux menaces voilées pour que les dossiers soient complétés et mis à jour.

7) On n'accorde pas assez d'importance à la révision post mortem des dossiers des patients décédés afin d'en tirer les leçons permettant d'agir mieux dans l'avenir. Ces exercices, lorsqu'ils sont faits, sont considérés comme une perte de temps et sont rapidement évacués. Or la solution demeure dans une analyse minutieuse des causes ayant conduit au décès. Pour ne pas se soumettre assez à ce genre d'exercice: le système n'apprend pas rapidement de ses erreurs. Lorsqu'ils perdent un patient, les médecins ne sont pas à l'aise que l'on discute des cas cliniques. Ils ont peur de représailles et préfèrent conclure le plus rapidement possible. Ce comportement d'évitement (explicable et compréhensible dans certaines limites) est à l'origine du sur-place qu'effectuent certains établissements en matière d'antibiothérapie pro active et rationnelle.


8) Les centres hospitaliers qui impliquent les microbiologistes (spécialisés en épidémiologie et en systématique d'identification microbienne) de façon manifeste, active et honnête reçoivent des résultats et compilent des statistiques plus rapidement que les autres centres de santé. Sans ces statistiques, sans ces centres de veille locaux sur la résistance microbienne, les comités de prophylaxie sont a demi efficaces. À l'inverse, les centres qui sur valorisent ces données au détriment du réservoir d'expérience des cadres des services techniques et de salubrité, font eux aussi fausse route. L'équilibre doit être atteint en reconnaissant le plein apport de chacun(e) dans la lutte contre les infections.

9) Un Directeur Général d'Établissement incapable de dire à un journaliste, le nom de l'antibiotique qui pose question, la section de son établissement touchée par un problème de résistance microbienne, l'ensemble des efforts déployés dans les points chauds est un baromètre efficace pour déterminer le niveau d'incompétence d'un CH et de son équipe de lutte à diffuser efficacement l'information nécessaire à ce que les intervenants clés du système puissent prendre une décision éclairée.

10) Plus un établissement maintien l'association syndicale à distance, moins son programme de prophylaxie des infections est efficace. Lorsque l'on vit dans la crainte constante que le syndicat soit conscient des erreurs de l'établissement, on finit invariablement par le fait qu'ils en sont de toute façon informés sans bénéficier de l'immense levier de motivation et de conscientisation collective que représente l'association accréditée. Informez-vous des relations syndicales patronales d'un établissement avant de le visiter (vous pourrez vous faire une image mentale de l'état de salubrité des lieux).

11) Lorsque nous avons détruits les unités de soins consacrées aux patients infectés, nous l'avons d'abord fait parce que les médecins spécialistes en avait marre de devoir prendre une douche, se changer, visiter leur patient isolé et devoir reprendre une douche et se rechanger avant de retourner à leur départements respectifs. Ils ont apportés leurs doléances aux DSP en disant qu'ils perdaient chaque fois un temps précieux dans leurs pratiques. Voyant que les DSP n'étaient pas enclins à les favoriser, ils ont mis le paquet en disant qu'un patient isolé en unité d'infectiologie était dans les faits privé des soins spécialisés que le personnel mieux entraîné des spécialités pourrait leur dispenser sur les étages (alors que dans les faits, ce personnel se déplaçait aussi à leur chevet).. Dans les tout premiers temps, ces patients furent donc transférés dans des chambres privées. Mais avec la fermeture des départements d'infection, on a manqué de place et ils furent mis en contact avec les autres patients dans des chambres à deux et quatre lits ou dans des chambres avec toilette commune. Ce fut le début du problème accentué d'infections nosocomiales que nous connaissons. Nous avons détruit nos unités d'isolement pour faire plaisir aux médecins spécialistes. Comme d'habitude, les médecins spécialistes, ces délinquants du système de santé qui engouffrent 60% de la masse salariale du réseau et se permettent sans être punis de menacer des femmes enceintes de ne pas les accoucher si ils ne touchent pas d'augmentation de salaire, ont gagnés au détriment du bien être de toute la collectivité hospitalière. Leur égocentrisme de privilégiés du système est la cause de plusieurs décès. Ils font la loi, les intérêts de la santé publique passent en second plan. Ils gèrent le réseau du bout de leurs nez et de leurs perspectives de travailleurs autonomes et sont victimes en bout de compte d'épuisement pour avoir su se ménager une clientèle en contingentant les admissions universitaires afin de conserver un prorata spécialiste-clients optimal pour leur rémunération. Ils sont victimes de leur propre système.


12) Lorsque dans les années soixante et soixante dix, les microbiologistes et nous les intervenants de la salubrité avons sensibilisés les cliniciens aux problèmes de multirésistance microbienne antibiogrammes en main, ils se sont totalement foutus de notre gueule en nous disant que nous étions des ignares, des ignorants et que nous donnions une opinion médicale sans avoir le droit de nous exprimer. Laissez aux spécialistes le soin d'exercer leur art. Il a fallu attendre la fin des années 80 pour que ces spécialistes entreprennent un virage sérieux dans ce domaine. Too soon, too late, je n'en sais rien. Mais encore aujourd'hui, l'opinion du personnel non clinique n'est pas favorisé dans ce milieux. Les microbiologistes ont pris de la crédibilité mais en s'isolant du personnel non clinique au point où, dans certains cas, ils méprisent ces sources essentielles d'informations à l'image de leurs patrons et s'isolent dans la tour d'ivoire de l'épidémiologie clinique désincarnée du réel.
Facteurs Gouvernementaux :
La construction des deux méga centres hospitaliers de Montréal démontre combien le bien-être global de la population est laissé pour compte au profit de l'intérêt corporatiste et du prestige de nos médecins spécialistes et de nos universités. Ces immenses chantiers qui profiteront uniquement à la métropole en terme de retombées monétaires n'apporteront rien aux régions.

Dans la perspective des infections nosocomiales, celui de la pandémie de grippe aviaire, l'investissement majeur à effectuer pour la population consiste à doter le plus grand nombre d'hôpitaux d'unités de traitement et d'isolation infectieuse. Au lieu de cela, nous allons faciliter la vie de quelques spécialistes privilégiés en limitant leurs déplacements, en les dotant de structures modernes et architecturalement plus agréables alors que cette plainte quant aux déplacements entre les entités de nos centres hospitaliers universitaires montréalais n'émane pas de la population.

Au lieu de prendre ces méga investissements pour mettre l'ensemble de nos hôpitaux aux normes en matière de lutte anti-microbienne, nous allons choyer les mieux nantis parce qu'ils constituent un lobby politique important à satisfaire. A l'image de nos politiciens, ce sont des privilégiés qu'il faut eux aussi choyer.