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Le jugement de la Cour suprême dans la cause Chaouli adopte presque le ton d'une lettre de plainte de clients insatisfaits des services qu'on leur offre. Mais les juges ne sont pas des clients ordinaires. Ils siègent. Et quand les juges sont en colère, les murs de nos certitudes sont ébranlés.

La cour ne se prononce pas seulement sur le respect d'un droit; les juges plaident pour un moyen, et un seul, d'y arriver: le recours à l'assurance privée. Pourtant, s'agissant des services de santé, les choses ne sont jamais aussi simples, on s'en doute bien.

Le jugement a réveillé de vieux antagonismes. D'un côté, les défenseurs du statu quo, brandissant le spectre du modèle américain (qui exclut de facto 45 millions de citoyens de tout régime d'assurance). De l'autre, les pourfendeurs de l'intervention publique, pour lesquels l'avenir des services de santé sera «privé» ou ne sera pas. De chaque côté, on a sorti les vieux arguments, les gros mots: «néolibéraux», «impérialistes d'État», etc. Entre les deux groupes, il y a les pragmatiques, tous ceux qui veulent trouver des arrangements mais qui ont peur de miner un système auquel, au fond, ils tiennent beaucoup. Ceux-là, c'est-à-dire la majorité des Québécois, ont probablement un proche qui a dû faire appel à son assurance privée pour un test diagnostic parce qu'il voulait savoir -- c'est le premier besoin de l'être humain quand il craint le pire -- et que le réseau public le faisait attendre. D'autres, des familles, ont dû se cotiser et conclure un arrangement avec leur compagnie d'assurances privée pour offrir du soutien à domicile à un vieux parent parce que leur CLSC répondait mal à l'appel.

Tous ces gens sont attachés au système de santé public. Ils veulent bien «souffrir» un peu, attendre à l'urgence, peiner pour trouver un médecin de famille, afin de préserver la solidarité. Ils se disent que, de toute façon, s'il y a un gros problème, ils se débrouilleront bien. Le système D, c'est peut-être ça, le vrai «modèle québécois»! Mais voilà que depuis quelque temps, ils ont de moins en moins confiance dans leur système; le sentiment de sécurité s'est évanoui. Aussi, de plus en plus de citoyens réclament le droit de se protéger, de trouver des accommodements. C'est ce que les jugent viennent de nous dire eux aussi.

La meilleure stratégie

Prenons acte du jugement, laissons à d'autres les aspects juridiques et demandons-nous quelle est la meilleure stratégie à adopter. La première, c'est le refus, c'est-à-dire le recours à la clause «nonobstant». Entendons-nous: ce serait là le pire chemin à prendre. Les juges ne nous ont-ils pas rappelé que nous étions les seuls au monde à imposer un carcan aussi rigide? Or, quand il est question de limitation de droits, c'est un peu embêtant d'être seul au monde. La voie d'évitement nous mènerait à l'impasse: la question serait peut-être occultée pour l'instant mais elle resurgirait plus tard, avec plus de vigueur encore.

La deuxième stratégie, c'est de regarder la situation en face et d'analyser les solutions possibles à la lumière de l'expérience des autres, au demeurant fort nombreux. Pour ce faire, il faut mettre de côté nos vieilles certitudes, nos croyances, et nous en tenir aux faits.

Mais réaffirmons tout de même une conviction: nous sommes d'emblée pour un système public diligent, efficace, qui offre la gamme de services la plus étendue possible afin de répondre aux attentes des citoyens. C'est là un idéal. En pratique, un tel système n'existe pas. Voyons ce qui en est du système québécois.

- La gamme de services assurés par le système public est parmi les plus restreintes en Occident.

- Près de 30 % des dépenses de santé sont assumées par les personnes ou leur assurance privée, une des proportions les plus fortes en Occident.

- Le système est difficile d'accès; l'assurance privée permet de contourner les listes d'attente pour des tests diagnostics et certaines chirurgies.

- Le système est complexe pour le citoyen, rigide, très lent à s'adapter. Une preuve parmi d'autres: l'écart entre l'offre anémique de services à domicile et la demande en forte croissance.

Il faut savoir que tous les systèmes de santé ont recours à diverses formes de rationnement, absolument tous. Ils procèdent de diverses manières: en offrant un panier restreint de services, en excluant des clientèles, en limitant l'accès à des interventions, en levant des barrières financières, etc. Tout d'abord, il faut admettre ce fait, ce qui semble parfois difficile. Ensuite, il faut choisir collectivement la ou les formes de rationnement qui nous conviennent, ce qui est encore plus difficile!

D'emblée, on peut exclure l'assurance privée à l'américaine (qui laisse en plan 45 millions de citoyens) sans autre forme de procès. Regardons plutôt ailleurs, du côté de l'Europe et de l'Océanie. Suivons la voie que nous indiquent les juges de la Cour suprême (bien qu'ils prennent parfois des raccourcis... ). Écoutons des observateurs hautement crédibles de l'évolution de l'assurance privée en Europe et au Québec. «[...] La plupart des systèmes de santé combinent aujourd'hui des éléments d'intervention publique et de marché en faisant cohabiter des systèmes d'assurance publique obligatoire et des assureurs privés. La tendance est à une plus grande intrication entre les deux secteurs.» Enfin, rappelons-nous qu'il est impossible d'importer les modèles tout faits et délaissons les professions de foi. Le langage de la raison est le seul indiqué.

Que nous révèle donc l'expérience? Que le recours à l'assurance privée peut servir divers objectifs, donner différents résultats, comporter des dangers, présenter des avantages. Tout dépend des règles qu'on se donne collectivement. Il est impossible d'analyser ici toutes les formes d'assurances et d'en décrire les effets. Limitons-nous à de brèves indications.

- L'assurance privée qui cohabite avec un système public n'est pas obligatoirement favorable aux riches seulement. En Allemagne, le gouvernement fédéral et les lander balisent presque l'ensemble de l'activité des compagnies d'assurances qui interviennent dans les services de santé afin d'assurer l'équité.

- L'Irlande a développé un véritable système à deux vitesses en ouvrant les vannes à l'assurance privée: à l'heure actuelle, 45 % des Irlandais peuvent ainsi contourner les listes d'attente.

- Chez les Scandinaves, un citoyen peut aller vers le secteur privé et ramener sa facture au secteur public si les services ne sont pas disponibles dans des délais prescrits.

- Le recours au privé constitue un bon indicateur de la bonne santé du système public. Récemment, au Royaume-Uni et en Australie, l'assurance privée a diminué en importance parce que les services publics répondent mieux à la demande.

Ce dernier élément est central. En fait, si nous parlons tant d'assurance privée aujourd'hui, c'est que le système de santé québécois manque de «réactivité» (soit la capacité de répondre rapidement à la demande), selon le mot de l'Organisation mondiale de la santé. En somme, il a le défaut des monopoles: il est centré sur lui-même, ses misères, ses problèmes. Il s'ausculte, s'analyse, se réforme. Mais les remises en question sont le plus souvent dirigées vers l'«interne», les acteurs en présence.

La montée de l'assurance privée nous rappelle au fond une vieille loi que nous aimons oublier: l'être humain a besoin de se comparer, de se colletailler, parfois même de sentir la menace pour se dépasser. Les systèmes de santé ne sont pas différents.

Et si l'assurance privée était aussi une façon de conserver et de revitaliser le système public?